Такую щедрость со стороны государства женщины могут интерпретировать как медицинскую рекомендацию пройти как можно больше процедур. Но это неверная интерпретация. В лучшем случае вероятность того, что женщина в этом возрасте забеременеет с помощью ЭКО с использованием собственных яйцеклеток (ооцитов), составляет около 5% за одну процедуру и 15% за все циклы ЭКО[266]. Мы задались вопросом, что заставляет женщин упорно, цикл за циклом, продолжать лечение с использованием собственных яйцеклеток, когда их шансы на зачатие были бы значительно выше при использовании донорских яйцеклеток. И они об этом знали.
В большинстве других стран государственное и частное страхование финансирует до четырех циклов ЭКО. Безграничное финансирование Израиля превратило страну в естественную лабораторию для изучения решений, которые принимают женщины, столкнувшиеся с проблемой бесплодия, — ограничений на количество процедур фактически нет.
В среднем участницы нашего исследования уже прошли почти пять циклов ЭКО[267]. Одна женщина обращалась к процедуре ЭКО уже 17 раз. Врачи большинства женщин поделились с ними достаточно точной информацией о потенциальных результатах лечения.
Мы решили узнать у женщин, как они сами оценивают свои шансы на зачатие ребенка в результате текущей попытки ЭКО. К нашему удивлению, их оценки почти в 10 раз превышали объективные. Оценка общей вероятности зачатия ребенка в результате ЭКО была в четыре раза выше объективной. Оптимизм женщин не угасал вне зависимости от того, какие сведения им предоставлял врач.
Одна из участниц исследования — назовем ее Ализой — написала в анкете: «К счастью, я не верю в статистику». Ализа в переводе с иврита означает «веселая». Ее выдуманное имя очень ей подходило: рядом со своим довольно странным заявлением она нарисовала улыбающийся смайлик. Будет ли Ализа столь жизнерадостна, когда ей будет больше 45 лет? Со множеством попыток ЭКО, но без младенца на руках? Душераздирающие мысли…
Кроме того, если Ализа «не верит в статистику», чем же она руководствовалась? Ведь ей нужно было принимать решения. Сколько попыток ЭКО предпринять; стоит ли перейти к использованию донорских яйцеклеток; стоит ли усыновить ребенка из детского дома или вовсе отказаться от идеи завести детей? Правда в том, что, соглашаясь на проведение ЭКО, Ализа и ее сверстницы не особо задумывались о дальнейших решениях. Большинство женщин (71%) сказали, что, независимо от шансов на зачатие ребенка в результате ЭКО, они бы все равно попробовали данную процедуру. Вот вам и сделанный с умом выбор.
Сама процедура оплачивалась государством, однако за частные консультации, дополнительные медицинские услуги и донорскую сперму (у половины женщин не было партнера) женщины платили из своего кармана. За год исследования женщины потратили в 3,5 раза больше своей среднемесячной зарплаты — чуть меньше 10 тысяч долларов[268]. Когда мы спросили женщин о том, есть ли у них какой-то лимит — максимальная сумма, которую они готовы отдать за лечение из своего кармана, — большинство (62%) ответили: «Я не знаю». А 24% женщин заявили, что лимитов у них нет.
За лечение женщины также платили ценой своей психики, и с каждой следующей попыткой эта цена возрастала. По словам Алисы Домар, исполнительного директора Центра здоровья ума и тела им. Домар в Бостоне, лечение бесплодия сопровождается значительными психологическими последствиями для женщин, и зачастую они становятся причиной прекращения лечения[269].
Врачи, занимающиеся лечением бесплодия, оказались в очень затруднительном положении. Они предупреждали женщин о низких шансах зачатия ребенка. Однако в то же время они не хотели пугать женщин, не хотели, чтобы на всех форумах, посвященных проблеме бесплодия, их порицали, называя злыми и бессердечными. Онкобольные и другие пациенты, оказавшиеся в безвыходной ситуации, иногда ставят своих врачей в такое положение. Об этом я подробнее расскажу в следующей главе.
Слезы пролиты, а ребенок так и не появился. Деньги — как государственные, так и личные — потрачены на лечение, оказавшееся бесполезным. Такие ситуации преобладали в профессиональной деятельности доктора Ави Цафрира и в личной жизни его пациентов. Для обеих сторон эти ситуации — тяжкое бремя, а для государства не самый рациональный способ расходования средств, но любой, кто об этом говорит, рискует прослыть бесчувственным.
Наличие выбора дает людям чувство контроля. Выбор призван помочь людям достичь желаемого тем путем, который им больше всего подходит. Архитектура выбора не предполагала моментов, когда человек должен остановиться и переосмыслить свое решение. Женщины могли интерпретировать это следующим образом: не только можно, но и нужно предпринять дополнительные попытки проведения ЭКО. Просчитывать вероятность достижения желаемого и пересматривать свое решение? Нет, в этом нет необходимости.
Ави и я предложили план действий. После четырех неудачных попыток ЭКО шансы на зачатие ребенка практически сводятся к нулю — здесь женщинам стоит остановиться и все обдумать. ЭКО был дан шанс, теперь женщинам стоит обсудить со своим врачом статистику по лечению и, возможно, сменить план действий вместо того, чтобы оставлять все как есть. В основе такого плана лежат традиции либертарианского патернализма: либертарианского потому, что женщины имеют право продолжить лечение несмотря на результаты обсуждения; а патерналистского — потому, что обсуждение проводится в интересах женщины и оно обязательно.
Есть один исход, который мы не выбираем, его невозможно отменить, от него нельзя отказаться. Этот исход — смерть: все мы когда-нибудь умрем. Но есть кое-что, что мы все-таки можем выбрать. Мы вправе решать, какой объем информации раскрывать врачам, какие действия предпринимать, в какой степени мы будем контролировать происходящее и сколько мы будем знать о своей смерти заранее. Чем ближе мы подходим к смертному одру, тем сложнее становятся решения и уязвимее — нервы. В главе 7, посвященной жизни перед смертью, мы в этом убедимся.
В выводах по этой главе мы обратимся к автомобильному производству, в частности к Генри Форду, благодаря которому в начале 1900-х на рынке появился автомобиль модели Ford T. Секрет успеха заключался в усовершенствованной сборочной линии. Когда Форд обнаружил, что черная краска сохнет быстрее всего, что позволяло снизить затраты на производство и ускорить доставку, он убрал из палитры доступных цветов все, кроме черного. Самое известное высказывание Форда гласит: «Цвет автомобиля может быть любым при условии, что он черный». В 1914 году на заводах Форда было произведено больше автомобилей (все они были черными автомобилями модели T), чем всеми остальными автопроизводителями вместе взятыми[270].
Это несколько радикальный, но очень хороший пример лишения людей выбора, позволяющий продемонстрировать плюсы и минусы, которые влечет за собой выбор. Он показывает, как человек, принимающий решение (потребитель или пациент), и человек, предоставляющий возможность выбирать, могут получить выгоду от сокращения числа доступных вариантов.
1. Необходимость выбирать вводит в заблуждение, принимать решения трудно. Признайте это.
2. Вам придется выбирать из множества вариантов с различными параметрами. Заранее определите, какие параметры имеют для вас значение. Если вы не уверены, обратитесь за советом к врачу.
3. Иногда отказ от первоначального варианта в пользу другого полезен. Что-то менять хочется редко. Соберитесь с силами, сравните альтернативы и, если посчитаете нужным, измените свое решение. Возможно, оно того стоит.
4. Еще лучше заранее определить (до того, как вы привяжетесь к сделанному выбору) момент, когда вы остановитесь, чтобы переосмыслить ситуацию на основании новых данных. Возможно, ваш выбор поменяется. Это нормально.
5. Помните, что, вероятно, максималисты в итоге выберут наилучший вариант. Однако они тратят много энергии на принятие решения и могут чувствовать сожаление, когда сравнивают выбранный ими вариант с остальными. Сторонники разумной достаточности выбирают приемлемый для них вариант, при этом затрачивают меньше энергии — как умственной, так и эмоциональной.
1. Помогите своим пациентам сформулировать свои предпочтения. Не бросайте их, прикрываясь научным подходом.
2. Если ваши пациенты просят, расскажите им о тех параметрах, которые вы считаете ключевыми для принятия решения.
3. Позвольте пациентам выбрать, как они хотят принимать решения — хотят ли делать выбор самостоятельно или назначить вас доверенным лицом, чтобы вы могли принимать решения за них.
4. Если вам кажется, что пациенту стоит пересмотреть какое-то решение, сами начните разговор об этом. А еще лучше заранее определить (до того, как ваш пациент и вы привязались к тому выбору, который уже был сделан) момент, когда вы с пациентом остановитесь и обсудите происходящее, когда вы дадите пациенту информацию, которую, на ваш взгляд, нужно знать перед принятием решения. Возможно, выбор пациента поменяется.
5. Все, что вы говорите, начиная с количества представленных вами вариантов и заканчивая тем, как вы их преподносите, влияет на выбор пациента. Ни один выбор не может быть объективным на 100%.
6. Не притворяйтесь, что архитектура выбора не ограничивает решения ваших пациентов. Ограничивает, сомнений нет.
1. Все, что вы говорите, начиная с количества представленных вами вариантов и заканчивая тем, как вы их преподносите, влияет на выбор врачей и пациентов. Ни один выбор не может быть объективным на 100%.