Цифры, которые медсестра нарисовала на коробке, вместе с инструкцией содержали всю необходимую информацию о том, какими лекарствами нужно пользоваться и когда («по одной капле 8 раз в день, каждые два часа»), и краткое объяснение («заменитель слезной жидкости»). Там также были ответы на часто задаваемые вопросы, например что делать, если забыл закапать в глаза. Они распечатали две копии на случай, если я потеряю одну или пролью на нее чай. Мое воображение разыгралось. Я представила, как чай проливается на выписку из больницы, скажем, после операции на открытом сердце, — и что потом? Отчаянные звонки в палату, попытки выяснить, что делать и когда, повторная госпитализация по причине несоблюдения предписаний, возможно, даже смерть — смерть от чая.
Меры, принятые офтальмологической клиникой, сократили количество звонков от пациентов, которые пропустили дозу препарата или не были уверены в том, какие капли применять и когда. Возможно, эти меры также уменьшили послеоперационные осложнения. Они также могли бы повысить показатели успеха, помочь в достижении конечных результатов, ведь пациенты будут чаще рекомендовать клинику к посещению.
Несмотря на то что я находилась в более привилегированном положении, чем многие другие пациенты, я, как и другие, все еще испытывала желание убежать от лазера. После было ощущение жжения (медсестра держала меня за руку) и дискомфорт, когда я была уже дома: мои веки казались склеенными. Я бы перепутала капли и время, если бы не черные пометки и инструкция (две копии). Благодаря им я справилась.
Теперь я всегда могу сделать селфи. Но для этого потребовалась помощь.
Человечество изучает возможности жизни на Марсе, а я все еще восхищаюсь метками от черных маркеров. Важна сама идея, а не способ ее реализации. Ключом к улучшению медицинского обслуживания является предвидение и удовлетворение психологических потребностей, связанных с принятием правильных медицинских решений[346].
Комбинация маркер — принтер легко доступна для использования в других практиках во многих других контекстах без существенных инвестиций в технологии или инфраструктуру. Действительно, черный маркер и принтер, на котором были напечатаны копии схемы лечения, соответствуют этим основным критериям, применимым и к более сложным решениям.
1. Потребности пациентов (например, принимать лекарства в соответствии с предписаниями после операции).
2. Трудности, с которыми могут столкнуться пациенты при удовлетворении этой потребности (например, забыли, когда нужно закапать глаза, или перепутали бутылочки).
3. Факты, говорящие о том, что этих трудностей предостаточно. Следует предлагать помощь каждому таким образом, чтобы любой мог беспрепятственно ею воспользоваться
4. Ресурсы, необходимые для принятия решения (например, работник, чья обязанность заключалась в объяснении, а также все необходимое для деятельности этого сотрудника, например предоставление рецепта на получение глазных капель, чтобы их можно было правильно маркировать).
Решений тысячи. Давайте рассмотрим, как некоторые из них помогают принимать правильные медицинские решения.
Как и детям, для того чтобы оставаться в игре, нам нужно, чтобы тренер сказал: «Хорошая попытка!» — когда мяч выскользнул из наших рук. Конечно, здоровье — это не внеклассное занятие, мы должны быть самостоятельными. Однако нам нужна награда, ведь перед нами стоят сложные задачи: нам нужно придерживаться предписанного режима приема лекарств, заниматься спортом, отказаться от курения… Для изменения поведения нужна положительная обратная связь. Она более эффективна, чем отрицательная[347]. Нам нужна эта обратная связь не только тогда, когда у нас все хорошо, но и тогда, когда мы не занимаемся спортом или не принимаем лекарства. Компаниям, которые разрабатывают для нас решения по изменению поведения, следует помнить об этом.
Более десяти лет назад меня наняли для консультирования компании Healarium, занимающейся цифровым здравоохранением. Я находилась в своем офисе в Принстоне, разговаривала по телефону с четырьмя или пятью руководителями компании. Они ждали моего мнения о своей платформе, которая позволяла людям получить обратную связь об их здоровье. Мои глаза перебегали с одного дисплея на другой, каждый отражал разные показатели. Интерфейс был сложен настолько, что походил на кабину пилота. «Эту программу явно разрабатывали инженеры», — заметила я.
Генеральный директор был не в восторге от моих слов, хотя и знал, что компания проигнорировала психологические аспекты при создании платформы, поэтому и обратилась ко мне. Дальше мы вместе старались внести ясность в систему и повысить мотивацию тех, кто будет ею пользоваться, убедившись, что информация, которую они получат, не будет обескураживать.
Аналогичная история произошла с международной компанией мобильных медицинских услуг, которая создала платформу для контроля за приемом лекарств. Их продукт был функциональным, но они хотели большего. Цель была в том, чтобы люди хотели пользоваться платформой в долгосрочной перспективе и эмоции служили сильной движущей силой для этого. Чтобы способствовать устойчивому изменению поведения, приложения для здоровья и фитнеса должны предрасполагать к здоровому поведению, предоставляя знания, установки и ценности, а также уверенность и мотивацию действовать в соответствии с ними. В таком случае в этих приложениях должна быть такая возможность: научиться необходимым навыкам или отслеживать прогресс. Наконец, наше поведение должно быть подкреплено вознаграждением[348]. Предоставление таких инструментов зависит от разработчиков приложений, рекламных агентств, организаций по поддержанию здоровья и всех, кто запускает такие решения. Мы не можем на это повлиять.
Первое препятствие, с которым сталкиваются пациенты в процессе принятия решений, — построение взаимоотношений с врачом. В главе 3 мы уже рассмотрели, как это сложно и важно. И для некоторых это оказывается более сложной задачей, чем для других. К примеру, трансгендерные люди часто чувствуют себя некомфортно, обращаясь за медицинской помощью. Иногда они даже подвергаются физическому насилию.
Plume — это компания, специализирующаяся на цифровом здравоохранении, основанная двумя врачами. Один из соучредителей, Джеррика Киркли, — трансгендер. Соучредитель и генеральный директор компании Мэтью Ветшлер заявил, что 20% трансгендерных людей сообщают о дискриминации или преследованиях во время личных медицинских консультаций[349]. В другом интервью он отметил, что 30% трансгендерных людей в попытках избежать посещения врача покупают гормональные препараты на черном рынке[350]. Благодаря цифровому здравоохранению Plume предлагает благоприятную для транспациентов среду, позволяющую им общаться с врачами, которые проявляют уважение и сочувствие. Пропадает необходимость личных встреч, пациентам не нужно терпеть неприятную для них обстановку в медицинском учреждении.
Необходимость личного присутствия в медицинском учреждении также была препятствием для больных туберкулезом в Кении. Эти пациенты должны были ежедневно получать лекарства в клиниках, но из-за социальной стигматизации, ассоциирующей туберкулез с ВИЧ, появляться там было не лучшей идеей. Стигматизация — еще одно препятствие на пути установления прочных взаимоотношений между пациентом и врачом. Результаты неутешительные: пациенты умирали во время лечения, лечение не было результативным (у пациента был положительный результат на туберкулез в течение пяти месяцев или более) или приостанавливалось на два месяца или более. Чтобы решить проблему, было необходимо изменить политику оказания медицинской помощи: предоставлять пациентам, придерживавшимся предписаний, больших партий лекарств, которые они могли принимать дома. Однако этого было недостаточно. Пациентам также необходимо было чувствовать, что кто-то заботится об их здоровье. Личный контакт был обеспечен с помощью этих «бесполезных» телефонов, хотя такое нововведение было отнюдь не бесполезным.
Команда, возглавляемая исследователями Массачусетского технологического института и организацией Keheala, занимающейся цифровыми медицинскими услугами в условиях ограниченных ресурсов, ежедневно отправляла этим пациентам текстовые сообщения с просьбой подтвердить соблюдение предписаний. Если ответа не было, им отправляли больше автоматических сообщений, а затем члены исследовательской группы, которые знали многое о лечении туберкулеза, звонили пациентам. Если ответа не последовало, команда уведомляла клинику. Сотрудники связывались с пациентами, помогали им, мотивировали продолжать лечение. Пациентам представили всю необходимую поддержку, чтобы преодолеть препятствия, сопровождающие лечение, при этом их избавили от стигматизации.
Команда исследователей протестировала такое вмешательство в лечение в 17 клиниках Найроби. Они провели рандомизированное контролируемое исследование среди пациентов (любой пациент мог принять участие независимо от того, в какой клинике он находился). Получилось. В контрольной группе из 500 пациентов у 70 были неудачные результаты. В экспериментальной группе неудовлетворительные результаты наблюдались лишь у 24 человек. Это замечательно[351]. Но нужно было закрепить результат, распространить это решение повсеместно, и для этого требовались ресурсы.
Иногда пациенты хотят, чтобы отношения были как можно более ненавязчивыми. Amwell, американская компания, оказывающая дистанционные медицинские услуги, сообщила, что 42% женщин в возрасте от 18 до 43 лет предпочли бы получать рецепты на противозачаточные средства онлайн