ть. Их врачи должны назначить средство для полоскания рта с хлоргексидином, которое значительно снижает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Это средство можно заказать в больнице Университета Бристоля и Фонда Уэстона Национальной службы здравоохранения, и все же только 55% пациентов смогли получить его. Архитектура выбора спешит на помощь! Когда средство для полоскания рта добавили в электронную форму заказа, которую врачи заполняли для пациентов, 90% смогли получить его[373]. Эти достижения в архитектуре выбора послужили врачам пищей для размышлений, а также упростили принятие правильного решения. Это позволило сократить прилагаемые врачами когнитивные усилия и спасти жизни большего числа пациентов.
Почему же столь важные моменты были упущены из виду? Врачи устали? Существовала ли проблема перегруженности выбора: нужно было решить слишком много? Я уверена, что врачи, которые направляли (или не направляли) пациентов к загруженным специалистам, которые отправляли (или не отправляли) детей на скрининг на высокий уровень холестерина и прописывали (или не прописывали) полоскание рта своим пациентам на ИВЛ, хотели лучшего для своих пациентов. Разумные подталкивания и варианты по умолчанию помогли достичь результатов.
В первой части этой книги я обсуждала свойственную нашему уму лень. Мы являемся когнитивными скрягами, расчетливо сохраняем наши умственные ресурсы. Это и есть основная причина, по которой мы полагаемся на эвристические алгоритмы, варианты по умолчанию и «подталкивания». По этой причине мы часто идем на поводу у страха и надежды. Во второй части книги я показала, как это происходит, в третьей части рассказала о решениях, которые могут помочь нам принимать более разумные решения, касающиеся нашего здоровья.
Некоторые решения кажутся простыми. Но это впечатление обманчиво. Да, за использование маркера для написания цифры «3» на коробочке с каплями для глаз вы не получите Нобелевскую премию. Походы к пожилым людям домой с целью приклеить стикер на планшет на первый взгляд не имеют ничего общего с психологией и поведенческой экономикой. Тем не менее поведенческая экономика направлена на понимание наших мотивов и устранение барьеров на пути к желаемому поведению. Принципы поведенческой экономики помогают нам делать то, что мы собирались, но так и не сделали (это могут быть и какие-то важные действия, например накопления на пенсию или жизнь в обществе, где донорство органов широко распространено)[374].
Мы абсолютно точно являемся людьми. И мы абсолютно точно иногда совершаем ошибки. Даже когда на карту поставлено наше здоровье.
Доктор Кэтрин (Кэти) Милкман — профессор в Уортонской школе Пенсильванского университета, бывший президент Общества суждений и принятия решений и автор книги How to Change: The Science of Getting from Where You Are to Where You Want to Be («Как меняться. Наука, которая поможет преодолеть внутренние препятствия на пути перемен»). Она великолепно умеет применять идеи поведенческой экономики в реальной жизни. В переписке по электронной почте я спросила у нее: «Что побуждает организации подталкивать пациентов к принятию решений, совершенствовать архитектуру выбора? Потому что это не обыденное явление. Другой вопрос заключается в следующем: можем ли мы положиться на то, что это сделают за нас, и при каких обстоятельствах?»
Она была настроена не очень оптимистично: «Мой ответ — нет». Она предоставила ссылку на статью на эту тему[375]. Затем она добавила: «Если не обучаться разумному применению архитектуры выбора, совершенно не очевидно, что даже в организациях с благими намерениями создана хорошая архитектура выбора. А делается это потому, что пациенты не всегда понимают, какой вариант будет для них наиболее эффективен».
Она отметила, что архитектура выбора преподается очень редко и только на факультативных занятиях. Однако это не единственная причина, по которой мы не получаем всей необходимой нам помощи. Милкман добавила: «И тогда, конечно, возникают конфликты интересов (например, крупные компании в области табачной промышленности не прочь внедрить архитектуру выбора, чтобы подсадить людей на сигареты)». Как насчет неадекватных финансовых мотивов?
Кэтрин Милкман — ярая сторонница улучшений в вопросах здоровья и поведения. Она не пессимистка, а просто реалистка. Черные маркеры, лист с инструкциями (две копии!), текстовые сообщения и звонки пациентам, тщательный анализ медицинской литературы, которая переводится в компьютеризированные системы оценки риска, планшеты и средства для «подталкивания» — все это стоит денег. Все это также помогает повысить удовлетворенность и улучшить состояние здоровья, что, надеюсь, кого-то заботит настолько, чтобы платить за это.
Для того чтобы устранить преграды, недостаточно помогать пациентам. Также недостаточно признать их потребности, определить их трудности и предложить способы удовлетворения этих потребностей. Решающее значение имеют ресурсы, необходимые для внедрения решений и устранения преград. Кто-то должен обеспечивать наилучшую возможную поддержку в принятии решений в области здравоохранения и поддержании нашего здоровья на основе поведенческой экономики и других передовых практик.
Офтальмологическая клиника, которую я посещала, была достаточно заинтересована в выделении ресурсов: им нужен был мой положительный отзыв. Университету здравоохранения штата Юта было не все равно: они хотели улучшить свои показатели по шкале HCAHPS (Оценка поставщиков медицинских услуг и систем потребителями). Платформе Healarium было не все равно: они хотели привлечь клиентов и удержать их. Компании Plume было не все равно: бизнес заключался в предоставлении поддерживающего лечения. Компании Keheala, агентствам поддержки и правительствам было не все равно: меньше людей умирало от туберкулеза. Доктору Майклу было не все равно: его имя стало неким брендом — его узнавали, он пользовался доверием. Мне и моим коллегам было не все равно: мы хотели опубликовать исследование приложения. Исследователи из Кембриджского университета и Винтонского центра заботились о том, чтобы наука правильно передавала информацию. И, к счастью для женщин с раком груди, Кембриджский университет заплатил им за это. Национальная служба здравоохранения (NHS) заботилась о том, чтобы более длительное время ожидания вредило здоровью пациентов и NHS пришлось бы платить больше, чтобы позаботиться о них. Организации Geisinger Health было не все равно: расходы были снижены, а удовлетворенность повысилась. Кто-то должен был оплатить все эти усилия. Но совпадают ли финансовые стимулы с вашими? Не рассчитывайте на это.
Генеральный директор и основатель Keheala Джон Ратхаузер на это не рассчитывает. Он рассказал мне, что было трудно получить постоянное финансирование для проекта по борьбе с туберкулезом, несмотря на то что его успех был доказан. Финансовые агентства заинтересованы в новых, инновационных проектах, даже если их успех не гарантирован. Никакого оптимизма.
Доктор Николас (Ник) Питерс — кардиолог, а также клинический консультант платформы Google Fit. Он основал бюро Connected Care Bureau при организации Imperial NHS Trust в Лондоне, которое предлагает инновационные решения для диагностики, определения степени тяжести состояния, самопомощи «с единственной целью — предоставить более эффективное лечение при меньших затратах». «Но ведь это уже две цели», — подумала я. Но, возможно, они настолько взаимосвязаны, что могут быть реализованы только вместе. Пациенту не предложат более дорогое и более качественное лечение, если за него никто не заплатит. А лечение дешевое, второсортное предлагать не должны вовсе.
Учитывая участие Питерса в реализации новых решений, я ожидала от него оптимистичного настроя. Но во время нашего разговора он был вовсе не оптимистичен. «В США отсутствует понимание того, что крепкое здоровье — непрерывный путь и на этом пути могут возникать болезни. Именно поэтому я и не верю, что поведенческие рычаги, способствующие принятию адекватных решений, имеют шанс на существование в этом контексте».
Другими словами, мы, ученые, принимающие решения, всего лишь пешки в этой игре. Осознавать такое больно. Но в позиции Питерса есть смысл. Несмотря на то что я подхожу к вопросу здравоохранения как психолог, здесь действуют другие, более значительные силы. Деньги здесь играют ключевую роль, но если копнуть глубже, то выясняется, что дело не только в расходовании денег. Не менее важно понимать, куда и на кого эти деньги тратятся.
Возможно, именно так воспринимают ситуацию в Соединенных Штатах в других странах, подумала я, все еще не теряя ни капли оптимизма. Но, как оказалось, в Коннектикуте, где работает Керри Робинсон, президент компании Foundation Health Med, на принятие решений в области здравоохранения смотрят не лучше. Робинсон продает решения для расширения прав и возможностей пациентов и поставщиков медицинских услуг. Его клиенты, потенциальные покупатели, — это медицинские организации. Когда я спросила Керри, будет ли улучшение итоговой прибыли организации побуждать покупать продаваемые им решения, он напомнил мне, что страховые компании очень традиционны в своих расходах (полагаю, это означает, что они не любят много тратить), в то время как фармацевтические компании, которые оплачивают почти все непрерывное медицинское образование американских врачей, стремятся продавать больше лекарств.
«Если я пациент, то я должен защищать себя. Более верного утверждения не существует: заинтересованным сторонам все равно. В конечном счете идея заключается в том, что все учреждения стараются внести свой вклад в улучшение здоровья пациентов, но есть много моментов, которые влияют на происходящее по пути из пункта А в пункт Б», — объяснил Робинсон[376]