В этом особенном клиническом течении мог быть и суммарный вклад гемофильной палочки Пфайффера.
Сочетание с перенесенным тифом, голодом и окончанием дистресса давало особую острую клиническую картину этого гриппа.
Фиксировалось множество нарушений со стороны нервной системы во время той давней пандемии.
За последние 20 лет оценки потерь от испанcкой болезни резко выросли до 100 млн человек.
Удивительно, но эта цифра стала многократно, а самое главное, охотно цитироваться.
Если не разобраться с мифами об испанке, то мышление человека XXI века также мифологизирует пандемию 2020 года, и оно уже начало это делать.
Часть вторая
Глава 1Начало истории коронавируса
Мы живем среди вирусов.
Иногда они сходят с ума.
Иногда мы.
И когда эти две звезды сходятся, тогда они светят ярко.
Новый коронавирус ударил в год 175-летия со дня рождения основателя фагоцитарной теории иммунитета и основоположника современной геронтологии И. И. Мечникова (1845–1916). Это очень необычный подарок стареющей планете. Хотя почему он новый? Вирусы постоянно мутируют, поэтому даже хорошо известный нам вирус гриппа серотипа H1N1 каждый год приходит к нам обновленным.
Коронавирусы открыты еще в середине 1960-х годов. В монографии об инфекционных болезнях у пожилых людей, которая с середины 1980-х годов стоит на полке в моей библиотеке, указано, что их удельный вес в пневмониях человека составляет около 10 % (79).
Итак, этот новый вирус — из семейства зоонозных[22] вирусов, известных очень давно. В структуре обычной респираторной вирусной инфекции человека, которую врачи часто называют ОРЗ, они всегда присутствуют. Известно пять семейств и 39 видов коронавирусов. Но не факт, что эта цифра точная и уж тем более окончательная. Начиная с 2000 года, коронавирусы трижды довольно серьезно побеспокоили наш мир.
Правильное название вируса нового типа — SARS-CоV-2, он относится к бетакоронавирусам. Это одноцепочечный РНК-содержащий вирус. Инкубационный период составляет 7–14 дней, но отмечены и более длинные, и более сжатые сроки развития заболевания. Коронавирус входит в группу ОРВИ — заболеваний, вызываемых вирусами, объединенных по клинической и морфологической картине болезни.
Сегодня при лечении ОРВИ обычно не анализируют, какой вирус был причиной. Опасность ОРВИ для жизни человека состоит в возможности появления осложнений, в том числе пневмонии. Это также не уникальная способность этого нового вируса. И тут важно состояние самого организма, например, ослабленный иммунитет на фоне других заболеваний.
Нельзя рассматривать действие вируса без ответа организма человека. Это постоянная пара партнеров в эволюционном танце. Притом мы не знаем, сколько вирусов на планете, и оценки доходят до 100 млн форм.
Первый пациент, заразившийся коронавирусом нового типа, появился 17 ноября 2019 года. По другим данным, это было 12 декабря 2019 года. Есть и другие упоминаемые в СМИ даты. Существуют данные, что это началось значительно раньше. Предположительно, первым заболел сотрудник лаборатории в Уханьском институте вирусологии. Также упоминается так называемый мокрый рынок[23] этого города.
Первичный источник вируса — это подковоносные летучие мыши, затем вирус перешел к другому виду. И в этом подозревают малайских панголинов (редких плацентарных млекопитающих из Красной книги, похожих на броненосцев) или хищных млекопитающих циветт, но называют и других промежуточных хозяев. На момент написания книги точная эволюция вируса не известна. Есть версия, что это искусственный вирус или вирус, к которому применили методы селекции, что в принципе не отличается от искусственного вмешательства в его создание. И если этот вирус сделан методом культивации спонтанных видоизменений, отбираемых из пораженных клеток, а не генно-инженерными способами, то мы никогда не узнаем, природное происхождение имеет вирус или искусственное.
Есть группы ученых, которые давно изучают коронавирусы, и вариант «условной разбитой пробирки» никто не может исключить. В лаборатории в Ухане занимаются именно коронавирусами.
Во множественных гипотезах о происхождении вируса очень мало фактов, а больше конспирологических мыслей. Домыслов действительно слишком много, особенно с учетом того, что видно, что и ВОЗ, и власти ведущих стран растеряны, что только увеличивает и так высокое фоновое недоверие к их словам.
Власти КНР утверждают, что с источником вируса надо разбираться. ВОЗ говорит именно о рынке как источнике коронавируса, что видно по официальным текстам на сайте этой организации. Об этом же сообщает множество газет мира. Не уверен, что это именно так, и пока можно сказать только, что вирус появился на планете людей.
SARS-CoV-2 распространяется в основном воздушно-капельным путем, но существует и фекально-оральный путь передачи. На апрель 2020 года выявлено два типа коронавируса, которые отличаются между собой по вирулентности[24].
Рецепторы ACE2, к которым прикрепляется SARS-CoV-2, представлены на клетках эпителия дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Поэтому могут поражаться любые органы и системы человека, где есть эпителий или эндотелий сосудов.
Самое интригующее, что S-белок природного коронавируса летучих мышей отличается от такового у SARS-CoV-2 и из-за этого не может попадать внутрь клетки легких человека. И ген S-белка дикого коронавируса мутировал или был искусственно модифицирован. Вирус недавно появился в популяции людей, о чем идентично говорили 99,98 % первых девяти секвенированных геномов. Через 2,5 месяца их было уже 2000.
Индийские ученые нашли четыре вставки гликопротеинов (S) в шипе вируса, которые являются уникальными для него и не присутствуют у других коронавирусов. Важно, что аминокислотные остатки во всех четырех вставках идентичны или сходны с остатками ВИЧ. Нахождение этих уникальных компонентов, имеющих сходство с аминокислотными остатками в ключевых структурных белках ВИЧ-1, по их мнению, вряд ли случайно (80).
Действие вируса повышает проницаемость клеточных мембран и транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол. Это приводит к коллапсу альвеол, и в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Правительство США в 2014 году наложило запрет на финансирование ряда исследований вирусов, в том числе MERS и SARS, но работы по этому направлению получили специальное разрешение и были продолжены. Это произошло так: Национальный институт здравоохранения США (National Institutes of Health, NIH) рассмотрел заявку ученых на продолжение эксперимента по проекту «Создание инфекционных клонов SARS-подобных CoVs летучих мышей». Целью этой работы было изучение потенциала заболеваний, вызывающихся SARS-подобными вирусами, чтобы избежать рисков при повторном появлении патогена.
Одна из загадок нового коронавируса — почему половина людей не заболевают или становятся латентными носителями, тогда как других разрушает «цитокиновый шторм». Ответ тут не только в преклонном возрасте, но и в имеющейся хрупкости, коморбидности[25] и даже возрастзависимом саркопеническом ожирении и связанной с ними инсулинорезистентности[26].
Коронавирус может поражать любые системы человеческого организма, где есть эпителий или эндотелий сосудов.
45 % инфицированных носителей являются бессимптомными. Тяжелые формы вирус приобретает в 5 %, летальность составляет менее 1 %. В случае COVID-19 умершие — это часто люди старших возрастных групп с уже имеющимися хроническими заболеваниями. Если такой человек с коронавирусной инфекцией умирает от пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома, понятно, что причина смерти — это именно COVID. Летальность увеличивается в местах, где проживает большое количество людей старших возрастных групп. Это связано со многими факторами, в том числе с большей вирулентностью вируса у пожилых людей. Также риск инфицирования повышается в местах скопления людей, особенно в закрытых помещениях.
Дети обычно, очевидно, в силу специфики имунного ответа, болеют реже и легче.
Мишенью для вируса является легочная ткань: почти у каждого носителя с симптомами диагностируется пневмония. Часто она протекает без температуры, кашля или одышки. Потеря обоняния и вкуса является частым симптомом, о нем упоминают более 90 % больных. Обоняние и вкус пропадают не сразу, а на 3–4-й день болезни.
Но пневмонии при COVID-19 часто быстро прогрессируют, из-за этого возникает острая дыхательная недостаточность. Это также является особенностью данного заболевания.
Самый лучший метод диагностики болезни по состоянию на апрель 2020 года — это увидеть пневмонию на компьютерной томографии (КТ). Чувствительность этого метода достигает почти 95–97 %, и именно поэтому он выходит на первый план в диагностике вирусной пневмонии. У многих больных, к счастью, инфекция протекает с минимальным поражением легких. Важно, что при подозрении на пневмонию, без решения врача КТ делать не стоит. Это не только не имеет смысла, но и подразумевает заложенную опасность в самом посещении лечебного учреждения как потенциального источника вирусной инфекции.
Золотой стандарт в диагностике вируса — полимеразная цепная реакция (ПЦР) с обратной транскрипцией, но важно сказать, что этот метод в ряде случаев может давать ложные результаты. Пока точность метода для диагностики данного коронавируса не установлена. Среди тестов на антитела есть иммунохроматографический анализ, точность которого тоже неизвестна. Есть и иммуноферментный анализ, более продолжительный по времени, но и более надежный.