Количество врачей в России за 200 лет увеличилось в 250–300 раз, тогда как население за тот же период — в 1,5–2 раза.
Сегодня врачи в РФ, как и раньше, даже в мирное время без войн и эпидемий, долго не живут.
Большую ответственность за свое здоровье граждане нашей страны исторически возлагают именно на врачей, а не на себя, путая врача и Господа Бога.
Часть четвертая
Глава 1Иммунитет и инфекционные болезни в старости
Большинство болезней у старого человека течет совсем по-другому, чем у людей зрелого возраста.
И именно сам возраст — причина этому.
Мы не заметили, как стали жить дольше. Нет, это не значит, что растет максимальная продолжительность жизни (162). Речь идет о том, что человек еще сто лет назад скорее не доживал до старости, а сейчас же всё совсем наоборот: старых людей очень и очень много.
Основной характеристикой периода жизни, который мы называем старостью, является невозможность поддерживать жизнеспособность в условиях изменения факторов внешней среды. Это жизнь в условиях снижения и утраты адаптационных возможностей. Это, конечно, намного более сложное состояние, но для понимания патофизиологической сущности старости нам этого достаточно.
Мы все видим этих людей, которые неспешно двигаются по улице жизни, поддерживая друг друга. Медленными становятся реакции не только в движениях, но и в ответе на входящие инфекционные агенты. А ведь инфекции — самая обычная проблема для людей в возрасте.
Уже давно признают, что пожилой, а затем и старческий возраст — это особый период жизни человека. Существует много данных, указывающих на ослабление иммунитета с возрастом, что способствует росту числа инфекционных заболеваний среди старых людей. В силу сниженной реактивности эти болезни часто имеют скрытое, завуалированное течение. Частота тяжелого течения, осложнений основных и сопутствующих заболеваний, как и смертности, также растет в этом возрасте на фоне инфекционного процесса. И именно вирусы сегодня являются наиболее частой причиной так называемой простуды. Риновирусы вызывают ее приблизительно в 30 % случаев, коронавирусы — в 10 %, а респираторно-синцитиальные, вирусы гриппа или аденовирусы — в 10–20 % случаев.
Серьезно сниженный объем легких у пожилых людей может заметно уменьшаться при простуде даже у тех, кто не страдает хроническими легочными заболеваниями. И для людей в возрасте с уже сниженными показателями внешнего дыхания это может оказаться критическим. И даже если не будет острого состояния, то возникающая тканевая гипоксия, которая является основным спутником старости не только в силу снижения объемов легких, но и длительного обездвиживания при постельном режиме, приводит к ускорению развития всех возрастзависимых патологий: от болезни Альцгеймера до саркопении[49]. Известно, что за пару недель в реанимации человек может потерять около 10–15 % объемов скелетной мускулатуры.
Именно вирусы вместе с присоединившейся затем бактериальной инфекцией и осложнением течения основного заболевания уносят жизнь старого человека. Особенно много проблем у людей с диабетом второго типа, распространенность которого на планете только растет с возрастом. Я бы даже назвал его диабетом старости, хотя сегодня он встречается намного чаще у молодых людей, чем раньше. Этот факт показывает, что это болезнь адаптации, которая встроена в механизмы старения человека, которые, по сути, являются способами формирования всех патологий старости. Можно говорить, что течение инфекций у людей в возрасте с диабетом, даже скрытым, не диагностированным либо преддиабетом, будет протекать заведомо хуже, чем у людей без нарушения толерантности к глюкозе.
Но старость — это и есть период нарушения чувствительности организма к глюкозе на всех уровнях метаболической адаптации. И именно преклонный возраст и коморбидность были плохими прогностическими признаками при коронавирусе 2020 года. В исследовании, проведенном в Едином академическом медицинском центре в Нью-Йорке и Лонг-Айленде, участвовали 5279 пациентов с лабораторно подтвержденным тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) при коронавирусной инфекции (с 1 марта 2020 года по 8 апреля 2020 года). 2741 из них (51,9 %) были госпитализированы. Из этого числа 1904 пациента (69,5 %) покинули больницу без хосписной помощи, а 665 больных (24,3 %) были выписаны в хоспис или умерли. Из 647 (23,6 %) пациентов, нуждавшихся в искусственной вентиляции легких, 391 (60,4 %) умер, а 170 человек (26,2 %) были интубированы или выписаны. Наибольшая вероятность госпитализации была связана с возрастом. Другими факторами риска были сердечная недостаточность, мужской пол, хроническое заболевание почек и увеличение индекса массы тела (ИМТ) от любых причин (163).
Общие данные по миру выглядят так: среди госпитализированных пациентов более 90 % имеют пневмонию, ДВС-синдром (он же — ТОРС) — в 50 %, острое повреждение почек — около 15 %.
Пожилой возраст — совершенно особенный период в жизни человека.
Если активность ткани падает, снижается и реакция организма на внешнее воздействие: все воспалительные процессы в старости протекают смазанно, со стертой клинической симптоматикой, но это не означает их отсутствие. Тот же принцип проявляется в заживлении ран: на регенерацию тканей уходит намного больше времени.
Именно атрофические процессы лежат в основе снижения функции организма в старости, которую можно оценить по наличию в анамнезе слов «деменция», «саркопения», «старческая астения», «атония», «гипосекреция». Именно снижение количества функционально активной ткани — первопричина снижения секреции в желудке, ухудшения работы почек, того, что мы меньше двигаемся, а если двигаемся, то медленнее. Список можно продолжить, но везде будет увеличение времени на выполнение той функции, на которую ранее потрачено было бы меньше времени. Конечно, не только атрофия лежит в основе этого, но и еще множество факторов: все системы, ткани и клетки участвуют в этом процессе, целью которого является постепенное снижение жизнеспособности организма.
В связи с развитием компенсаторных и тонких изменений в настройках адаптационных механизмов мы не ощущаем растянутого во времени развития атрофических процессов, если только они не связаны с возникновением патофизиологического состояния, например, тканевой гипоксии.
Таким образом, постепенность развития атрофии на фоне формирования медленного компенсаторного ответа — одно из основополагающих правил старения организма человека.
И вот впервые ученые изучили распространенность антител к SARS-CoV-2 в выборке из 3330 человек. В соответствии с тремя сценариями, распространенность COVID-19 среди населения в Санта-Кларе колебалась от 2,49 % (1,80–3,17 %) до 4,16 % (2,58–5,70 %). Эта оценка распространенности к началу апреля дает от 48 000 до 81 000 человек, инфицированных в округе Санта-Клара, что в 85 раз больше, чем количество подтвержденных случаев заболевания. Это указывает на то, что инфекция гораздо более широко распространена, чем признается. Эти данные можно использовать для калибровки прогнозов эпидемии и смертности. Если учесть, что, по официальным данным, в США зафиксировано около 700 тыс. зараженных, умножение на 100 дает цифру 70 млн человек с антителами.
И ранее было известно, что наиболее распространенными и, вероятно, фатальными для людей в возрасте являются респираторные заболевания и инфекции мочевыводящих путей. И особенно часто они встречаются в учреждениях паллиативного типа, где долговременно проживают престарелые люди (79). Именно здесь фактор ухода, как и профилактика заболеваемости (в том числе с помощью карантинных мероприятий), играет важнейшую роль для здоровья этих людей.
Современному человеку нравится жить долго в этом новом, интересном, хотя и хрупком мире. А ведь мир, где множество людей существует в состоянии возрастной коморбидности, не может быть прочным. Поэтому интерес к различным методам и способам достижения здорового и активного долголетия в последние годы растет во всех странах. Не только у человека, но и у общества есть потребность, чтобы каждый из нас был здоровым как можно дольше.
Глава 2Температура и теория надежности биологических систем
Жизнь — это чудо, а старение — ребус.
Хотя оба процесса очень обыкновенны, но, когда они рядом, это уже эволюционная сказка.
Внешняя простота темы старения в моем изложении формируется накоплением большого объема знаний и выстраиванием их в некую информационную конструкцию. Вам важно знать, что выбирать для чтения, а что стоит сразу отложить в сторону. А это тоже невозможно сделать без знаний. Автор конкретной статьи или текста просто не знал, что молодой ученый положит его гипотезу, причем только потому, что она ему понравилась, в основу главы в своей книге. Очень много в данной теме наукообразия и желания описывать тему «Старение человека» по чужим текстам. А ведь именно эта тема требует навыка не только подбирать чужие статьи, но и откладывать их в сторону. Как и умения писать просто о сложном, подавляя в себе желание использовать научные термины, одновременно оставлять серьезность своей мысли.
К концу века в подавляющем большинстве развитых стран произойдет заметное уменьшение населения. Этот процесс называют депопуляцией. Он уже начался и набирает мощность. В абсолютной величине рекордсменом будет КНР, в относительной, скорее всего, Япония. Из 120 млн человек японцы потеряют около 40 млн, и половина из оставшихся будет старше 65 лет. При этом продолжительность жизни будет расти так, что граждане всех европейских стран, включая прибалтийские, будут жить чуть дольше 90 лет (показатель общей продолжительности жизни). Старость будет везде и во всем: в общественном и частном транспорте, в инфраструктуре городов, в моде, в гаджетах, в публикациях СМИ. Концентрация возрастного населения в городах приведет к интересному явлению: жилья будет больше, чем жителей, и оно неизбежно упадет в цене. Может быть, его будут даже бесплатно раздавать. Но это только через сто лет…