Все есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна лишь доза делает яд незаметным.
10.1. Как мир узнал о ботоксе
История создания ботокса для меня так же удивительна, как и сам этот препарат. Ведь фактически ботокс – это яд. Его название образовано путем слияния двух сокращенных слов: БОтулинический ТОКСин.
Этот токсин выделяет микроскопическая бактерия. Впервые я узнала про нее на третьем курсе медицинского университета, когда посещала занятия по микробиологии. Тогда нам, студентам, рассказывали, что называется эта бактерия Clostridium botulinum (клостридиум ботулинум). По форме она напоминает палочку со жгутиками. Живет там, где нет воздуха, например, в почве или… трупном материале. Обнаружил эту бактерию в 1895 году бельгийский профессор Эмиль ван Эрменгем, он же и придумал ей название.
Чуть позже (уже будучи студенткой пятого курса Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им И. П. Павлова) на лекции по инфекционным болезням я узнала и о заболевании, которое вызывает эта малюсенькая бактерия. Симптомы отравления ботулотоксином впервые описал Юстинус Кернер еще в 1820 году, задолго до открытия самой бактерии.
Отравление наступало после употребления в пищу колбасы, поэтому Кернер предположил, что существует какой-то специфичный «колбасный яд». А в 1870 году было предложено назвать отравление «колбасным ядом» ботулизмом (от латинского botulus – «колбаса»). Интересно, что в России в XIX веке эту болезнь называли «ихтиизм» и связывали ее возникновение с употреблением в пищу соленой или копченой рыбы (от греческого ichthys – «рыба»). Несмотря на то, что были правы и те, и другие (бактерия может жить как в мясе, так и в рыбе; более того, отравленными могут быть даже консервы из грибов или овощей), за заболеванием прочно закрепилось название «ботулизм», а не «ихтиизм». Видимо, определенную роль в этом сыграла простота произношения.
Про ботулинический токсин нам рассказывали и на кафедре токсикологии. Тогда я впервые узнала, что ботулотоксин – одним из самых сильных природных ядов на планете, и во время Второй мировой войны было проведено изучение токсина на предмет использования его в качестве биологического оружия. Аэрозоль, распыленный в воздухе, эффективен в течение 12 часов, а в течение трех суток после отравления наступает смерть, основной причиной которой является остановка дыхания.
Каково же было мое удивление, когда преподаватели кафедры неврологии рассказали о том, что тем же самым ботулиническим токсином лечат детский церебральный паралич и кривошею у детей. «Как так? – думала я. – Ведь это яд, токсин! Он вызывает отравление и смерть!» Мне это казалось парадоксальным и невозможным.
Однако на все нашлось объяснение. То, что это вещество может быть не только ядом, но и лекарством, ученые открыли еще в 50-х годах XX века. Удивительно, но при введении в организм в правильной дозе и в правильные точки яд становится лекарством. В ходе многочисленных научных исследований и неоднократных экспериментов было доказано, что введение очищенного и разбавленного токсина в чрезмерно активную, напряженную мышцу расслабляет ее. Именно на этом невероятном открытии и основано применение ботокса в неврологии и косметологии, а также других направлениях медицины.
Ну а в эстетическую медицину ботокс пришел чуть позже и, как ни странно, вообще из офтальмологии! Об этом я узнала не в студенческие годы, а когда уже работала врачом-дерматовенерологом и проходила профессиональную переподготовку по косметологии в СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
Одним из первых исследовать лечебные свойства ботулинического токсина начал не косметолог и даже не невролог, а офтальмолог из Сан-Франциско Алан Скотт. В результате своих изысканий он выявил, что этот токсин лечит косоглазие. Сделав такое открытие, Скотт основал свою фирму и наладил выпуск соответствующего лекарственного препарата. Он назвал его Oculinum (от латинского oculus – «глаз»). Именно так до 1991 года и назывался ботокс.
Про то, что «Окулинум» разглаживает морщины на лице, узнали случайно. И сделала это открытие, по удивительному совпадению, тоже врач-офтальмолог – Джейн Каррутерс. В 1982 году одна из ее пациенток, которой Джейн лечила непроизвольное сокращение мышц глаза, заметила, что после лечения морщины на переносице стали менее заметными. Каррутерс обсудила это со своим мужем Аластэйром. В то время он возглавлял отделение дерматологической хирургии в Университете Британской Колумбии (Канада). Супруги предположили, что сокращение морщин может быть обусловлено расслаблением мимических мышц на лице. Для подтверждения своих предположений они начали подробно изучать действие ботулотоксина при его введении в другие части лица.
В 1990 году супруги Каррутерс опубликовали свои первые статьи о применении ботулотоксина в косметологии и эстетической медицине в журнале о дерматологической хирургии и онкологии. Их идея была подхвачена многими дерматологами и пластическими хирургами Америки и Европы, которые стали активно расширять сферу применения ботулотоксина.
В 1993 году результаты коррекции ботоксом морщин на лбу и подкожной мышце шеи представил врач-отоларинголог Эндрю Блитцер. Казалось бы, какая связь между гайморитом и морщинами на лице? Но дело в том, что препарат обладал фантастическими свойствами и стал настоящей сенсацией в медицине. Поэтому он привлекал к себе внимание врачей совершенно разных специальностей.
За несколько лет до этих открытий, в 1988 году, права на эксклюзивную дистрибуцию и производство «Окулинума» выкупила американская компания Allergan Inc., а в декабре 1989 года он был официально одобрен FDA – Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США – для лечения косоглазия, непроизвольного сокращения мышц глаза и неврологического заболевания, связанного с непроизвольным сокращением мышц на одной половине лица. Уже тогда было официально разрешено использовать этот препарат даже у больных детей (старше 12 лет).
В 1991 году «Окулинум» был переименован в «Ботокс», и именно это название стало всемирно известным. Смена наименования произошла из-за того, что компания Allergan планировала, кроме офтальмологии, развивать и другие области применения этого препарата, и столь явное упоминание «глазной» специализации противоречило основам маркетинга, поскольку сужало представление потребителя о возможностях препарата. В России первый медицинский препарат ботулинического токсина («Ботокс»), зарегистрированный как лекарство от ряда неврологических заболеваний, появился в 1994 году.
Сегодня ботулотоксин применяется и в офтальмологии, и в неврологии (для лечения мышечных сокращений, мигреней и прочих заболеваний), и в урологии (при нарушениях функции мочевого пузыря), ну и, собственно, в косметологии (для коррекции морщин). Согласно актуальной инструкции по применению в настоящее время его разрешили использовать для лечения детей с ДЦП, начиная с двухлетнего возраста.
10.2. Ботулотоксины, разрешенные в России
Итак, ботулотоксин – это название яда, токсина, который существует в природе. А «Ботокс» – это запатентованное название медицинского препарата, который создан на основе ботулотоксина. Выпускают «Ботокс» в США, производит компания Allergan. Для ряда стран его же выпускают в Ирландии. В 2003 году он был зарегистрирован в России как препарат, разрешенный к применению по эстетическим показаниям. С годами стали появляться новые варианты ботулотоксинов. Кроме «Ботокса» в России зарегистрировано еще несколько препаратов. А в Европе и США их гораздо больше.
Пациенты часто называют ботоксом все, что расслабляет мышцы и тем самым уменьшает морщины, но это не так. В этой главе я постаралась описать различия, существующие между аналогичными, на первый взгляд, препаратами.
Первым европейским аналогам «Ботокса» и его главным конкурентом в Европе, а потом и в США, стал препарат «Диспорт»[11], который производит компания «Ипсен» (Франция). Он появился на европейском рынке в 1991 году, а в 1999-м был зарегистрирован в России, но поначалу тоже только в качестве лекарства неврологической направленности. А разрешение для коррекции мимических морщин «Диспорт» получил в нашей стране в 2004 году.
В 1997 году стал применяться «Лантокс» (Ланчжоусский институт биологической продукции, Китай) на азиатском, центрально- и южноамериканских рынках. Российским Минздравом препарат был сертифицирован в 2008 году. Сертификат выдан на ООО «Нике-Мед». Затем появился «Ксеомин». Это препарат немецкого фармацевтического концерна Мерц (Merz Pharmaceuticals GmbH). В России он был зарегистрирован как средство для коррекции мимических морщин в 2010 году.
В 2013 году прошел государственную регистрацию препарат отечественного производства «Релатокс». Его выпускает научно-производственное объединение по медицинским иммунобиологическим препаратам «Микроген», город Уфа.
Не так давно появился еще один сертифицированный ботулотоксин «Миотокс» производства компании «Иннофарм» (ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова РАН»), Россия.
Применение ботулотоксинов, которые не зарегистрированы по эстетическим показаниям, в косметологии запрещено.
Выбирайте ботулотоксины, которые прошли регистрацию в России. Если ее нет, то цена, возможно, будет ниже, но риск – выше. Делать процедуру несертифицированными препаратами опасно (см. подробнее в главе 4, п. 4.1).
Скорее всего, будут появляться и новые препараты ботулотоксина. Вы можете проверять их регистрацию на портале по ведению государственного реестра лекарственных средств на сайте Минздрава. В основе действия всех препаратов лежит ботулотоксин, однако фирмы меняют технологии производства, используют разные вспомогательные вещества и разные их дозировки в одном флаконе и т. д. (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение ботулотоксинов
Поэтому конечный результат получается немного разным. И сравнивать эффективность по единицам активности некорректно. Потому что расслабление мышцы одной единицей, например, «Ботокса» не равно расслаблению мышцы одной единицей «Диспорта». Хотя все они, безусловно, одного направленного действия и предназначены для уменьшения мимических морщин. Поэтому нельзя пройти обучение по ботулотоксину, а потом практиковать со всеми остальными препаратами. И если специалист работает всеми ботулотоксинами, то у него должны быть сертификаты, подтверждающие обучение по каждому из семи наименований.
При желании можно ознакомиться с сертификатами, подтверждающими обучение косметолога по каждому ботулотоксину. Сделать это лучше до процедуры. Например, после консультации.
На обучении по ботулотоксинам каждая фирма сравнивает свой препарат с другими и пытается описать преимущества именно их ботулотоксина, рассказать, чем их вариант лучше и эффективнее. Это может быть удобство дозирования и транспортировки, более выгодные цены, более стойкое и выраженное расслабление морщин или другие преимущества.
Я работаю тремя препаратами на основе ботулотоксина. Но называть их не хочу, так как передо мной не стоит задача рекламировать тот или иной товар. Я считаю, что каждый их них имеет право быть и создавать конкуренцию остальным. Моя цель – предоставить информацию беспристрастно и объективно.
Очень часто врачи выбирают препарат исходя из собственного опыта. Якобы у одного результат держится дольше, чем у другого. Но все это лишь субъективные наблюдения, а не достоверные данные, и результаты эти могут зависеть от многих факторов, в том числе и от состояния здоровья пациентов, от того, какой образ жизни они ведут в целом и после процедуры, от дозировки и выбора точек инъецирования.
Вступать в спор, какой препарат лучший, я не буду. Но сравню их для наглядности, и, чтобы быть объективной, сделаю это только на основе инструкций по применению (см. табл. 4, с. 145).
Больше всего расходуются единицы «Диспорта». Для зоны межбровья согласно инструкции требуется от 42 до 100 единиц «Диспорта», а, например, «Ботокса» для этой же зоны понадобится всего 20 единиц. Однако сегодня цена одной единицы «Диспорта» ниже цены одной единицы других ботулотоксинов. Только один препарат можно хранить при комнатной температуре (не выше 25°С), это «Ксеомин», что делает его удобным для транспортировки (не нужны хладагенты).
И лишь один из сертифицированных препаратов выпускается в жидкой форме – это «Миотокс». Все остальные препараты до применения требуют восстановления – чтобы из сухого состояния доктор их перевел в жидкое. Проще говоря, во флаконе «Миотокса» сразу водичка, а в остальных – едва заметный порошок, который до использования еще нужно растворить.
10.3. Лечебные дозы ботулотоксинов и единицы их измерения
Лечение препаратами, созданными на основе ботулотоксинов, называется ботулинотерапией. Далее под ботоксом я понимаю не коммерческое наименование препарата «Ботокс», а все ботулотоксины, разрешенные к использованию в косметологии на территории России.
Логично было бы предположить, что если большая доза ботулинического токсина вызывает летальный исход, то небольшая, пусть и не угрожает жизни, но вызывает те же симптомы отравления, только в стертой форме. Но это не так. Симптомы зависят не только от дозы, но и от способов проникновения токсина в организм.
При употреблении в пищу отравленных ботулиническим токсином колбасы или копченой рыбы бактерии и токсины проникают в организм через желудочно-кишечный тракт, поэтому начинают развиваться признаки кишечной инфекции (тошнота, рвота, понос). Если токсин попал в организм в достаточно большой дозе, то после поражения желудочно-кишечного тракта, он доходит до нервной системы и блокирует передачу нервно-мышечного импульса во всех органах. Из-за этого расслабляются все пораженные мышцы. Например, если поражение затронет мышцы глотки, то появится затруднение глотания, поперхивание; если мышцы кишечника – будет вздутие живота; мышцы конечностей – слабость, а если в конечном счете поражение затронет мышцы, участвующие в дыхании, то у человека просто исчезнут силы дышать, и он умрет.
При использовании токсина в медицине его вводят с помощью инъекций напрямую в мышцы, которые нужно расслабить, то есть он попадает в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Например, при лечении косоглазия препарат вводят в мышцы глаза, при урологических заболеваниях – в мышцы мочевого пузыря, в неврологии – в гиперактивные мышцы тела, а для коррекции морщин – в мимические мышцы лица.
Так как нет проникновения бактерии Clostridium botulinum в желудок и кишечник, то и нет и никаких симптомов кишечной инфекции. При введении в адекватных дозах и в правильные точки токсин попадет из шприца в ту мышцу, в которую его ввели. Проникнет он в нервные окончания этой мышцы через достаточно короткий промежуток времени, и уже через несколько часов в организме не остается никаких следов ботокса.
Например, чтобы убрать морщины в области межбровья, по инструкции надо ввести 20 единиц ботокса в мышцы этой зоны. Ботокс блокирует передачу нервного импульса к мышцам межбровья, и уже через несколько дней они расслабятся настолько, что при этом разгладятся и морщины межбровья.
Но чтобы получить этот результат, вводить препарат нужно в правильные точки и в правильной дозе. Если мы, например, введем меньше единиц, чем требуется, то морщины не разгладятся, а если введем больше, то препарат может подействовать и на соседние мышцы. Например, на мышцы глаза.
Рис. 4. Точки ввода ботулотоксина
Как правильно выбирать точки и дозы ботулотоксина, не обучают ни на одном курсе медицинского университета. Этому не обучают ни в интернатуре, ни в ординатуре по дерматовенерологии. Этому учат врачей-дерматологов, когда они проходят профессиональную переподготовку по специальности «Косметология» на соответствующей кафедре. А потом фирмы, которые производят или продают эти препараты, проводят повторное обучение для этих врачей. После обучения каждая фирма выдает свой сертификат, который подтверждает прохождение курса специальной подготовки и дает право применять их токсин в своей практике, но только по своей специальности.
Поэтому врач-косметолог может лечить ботоксом морщины, но не может лечить ботоксом косоглазие. А врач-уролог может использовать ботокс для лечения урологических больных, но не имеет права использовать его для эстетической коррекции лица. А, например, хирург, анестезиолог, стоматолог вообще не имеют права работать с ботоксом и другими ботулотоксинами ни по каким показаниям.
Чтобы препарат не попадал в руки людей, которые не имеют права с ним работать, «Ботокс» и другие ботулотоксины не продаются в аптеках. Но, к сожалению, несмотря на все меры предосторожности, иногда они все же попадают в руки необученных специалистов, что впоследствии становится поводом для очередной скандальной статьи в СМИ. Поэтому еще раз обращаюсь к вам с рекомендацией – отнеситесь к выбору специалиста и его образованию внимательно!
Подводя итог скажу, что в неразведенном виде ботокс чрезвычайно легок. Он выглядит как едва заметная пленка белого цвета, которая лежит на дне флакона. Измеряется он не в миллилитрах и не в граммах, а в единицах биологической активности. И для того, чтобы убрать морщины вокруг глаз («гусиные лапки») (рис. 4), нужно ввести в среднем по 10 единиц ботокса с каждой стороны, а для лечения повышенного тонуса мышц у ребенка весом 40 кг с детским церебральным параличом требуется 160 единиц ботокса. Таким образом, безопасная доза для больного ребенка в этом сравнении превышает дозу для здорового взрослого в 8 раз.
Количество единиц, угрожающих жизни человека массой 70 кг, составляет, примерно 2700–3000. Для сравнения, в одном флаконе ботулотоксина содержится 50–100 единиц. Чтобы создать риск жизни человека, нужно ввести примерно 30–60 флаконов. Сделать это по ошибке невозможно. Такое количество вообще редко бывает даже в крупных косметологических клиниках России, а уж тем более в разведенном и готовом к введению состоянии.
Так что введение ботулотоксина никак не угрожает вашему здоровью, а тем более жизни.
10.4. Распространенные страхи про ботулотоксины и противопоказания
Ботокс в косметологии чаще всего назначают для уменьшения мимических морщин. Так их называют потому, что они появляются и углубляются при мимике. Например, если поднять брови вверх (так мы делаем, когда удивляемся), то на лбу выступают бугры, а между ними складки. Если брови опустить в исходное расслабленное положение, то там, где были складки, останутся следы в виде морщинок. У кого-то они только намечаются, а у кого-то уже очень глубокие. Это и есть мимические морщины лба.
Такие же мимические морщины есть в межбровье. Они углубляются при сведении бровей к центру – при нахмуривании. Есть мимические морщины в наружных уголках глаз, они углубляются, когда мы улыбаемся.
Про ботокс, думаю, слышали практически все люди, и в памяти многих всплывет какая-нибудь пугающая история об этом препарате. Ими со мной иногда делятся пациенты. У кого-то таких баек только одна, у кого-то несколько. Среди моих пациентов безусловный рекорд собранных страшилок про ботокс принадлежит Анастасии.
Когда я встретилась с Анастасией, ей было 34 года. Ее беспокоили морщины на лбу и вокруг глаз, которые она стала замечать с 30 лет. Она пользовалась дорогими кремами из профессиональной косметики, но улучшений не наступало. Морщины становились более заметными. Однажды Анастасия поняла, что самостоятельно не справляется, и решила обратиться за советом к врачу-косметологу. Так она попала ко мне на консультацию.
При знакомстве с пациенткой, я сразу обратила внимание на глубокие морщины на лбу, но при этом передо мной была девушка с молодым лицом. Это был тот случай, когда пациент еще не пожаловался, а ты уже знаешь, зачем он к тебе пришел. Я понимала, что причина ее визита в мимических морщинах лба, осмотрела кожу и убедилась, что самый эффективный и быстрый способ убрать беспокоящие ее морщины – сделать инъекции ботокса.
Пациенты сейчас приходят начитанные и грамотные. Вот и Анастасия сама знала, что ботокс ей показан. Но на мой вопрос про жалобы она начала отвечать примерно следующее: «Я понимаю, что мне пора делать ботокс. Но я не хочу. Я боюсь!»
Пациенты боятся разных вещей, я об этом писала ранее. Иногда эти страхи обоснованные, иногда надуманные и даже фантастические.
Я стала выяснять, чего же именно боится Анастасия. И она перечислила, наверное, все возможные переживания, которые могут быть, хотя, конечно, фантазии нет предела. Начиная с того, что ботокс – это яд, и как вообще можно себя травить, и заканчивая тем, что от ботокса люди глупеют, так как он колется в голову. Не забыла Анастасия и про распространенный страх получить от процедуры лицо-маску, без мимики и про отеки, и про опущенные веки.
Выслушав приличный список «побочки» ботокса, я уточнила у Анастасии, откуда у нее столько разрозненной информации. И, как правило, подобного рода информацию пациенты слышат не от знакомых, которые на себе испытали, как ботокс влияет на память или работу мозга. Нет. Чаще всего это данные из интернета или сарафанного радио, мол, «кто-то сказал». Анастасия не стала исключением и ответила, что где-то читала или что-то слышала от других людей про это, но где именно и от кого, уже не помнит: возможно, в интернете.
Вера в страшилки у людей сильная. Поэтому каким бы неоправданным ни показался мне страх пациентов, я стараюсь относиться к нему с уважением, просто как к иному мнению. Стараюсь не отрицать этот страх, а дать пациенту правдивую информацию. Возможно, раньше он просто не обладал этой информацией, и она поможет повлиять на общее представление о препарате. В таком же ключе я построила диалог и с Анастасией.
Вместе с ней мы открыли инструкцию по применению ботокса, и я зачитала из инструкции, что препарат разрешен к применению в неврологии для лечения детей с 2-летнего возраста. Показала, что дозы для лечения детей с детским церебральным параличом, например, в разы превышают дозы, которые используют в косметологии. Что кроме устранения морщин, ботокс используют для лечения заболеваний глаз, мочевого пузыря, мигрени.
Поговорили мы и про лечебные свойства змеиного яда. Я объяснила, что будет яд лекарством или отравой, зависит от дозы и способа введения, а дозы в косметологии в несколько раз меньше, чем те, что используют для лечения неврологических заболеваний.
Показала Анастасии другую строку из инструкции, что ботокс не проникает через гематоэнцефалический барьер. А потом объяснила, что это за барьер. Наш организм устроен очень сложно, в нем много сил направлено на поддержание жизнеспособности мозга. И чтобы в мозг из крови не проникали микробы и токсины, существует барьер между кровеносной системой и головным мозгом. Это и есть гематоэнцефалический барьер.
Поэтому несмотря на то, что ботокс колют в голову, то есть не так далеко от головного мозга, благодаря особенностям нашего организма он не проникает через кровь в мозг и не влияет на мыслительные процессы.
Не забыла Анастасия и про еще один распространенный страх – «подсесть на иглу». Очень многие убеждены, что ботокс на самом деле вызывает сильную зависимость.
Я рассказала Анастасии, что все вещества, которые вызывают зависимость, относятся к наркотическим. В инструкции к медпрепарату это обозначается принадлежностью к соответствующей фармакологической группе. Например, «Морфин» относится к опиоидным наркотическим анальгетикам. И, кстати, он проникает через гематоэнцефалический барьер, то есть попадает непосредственно в мозг. Также в инструкции к «Морфину» написано, что он вызывает эйфорию, то есть позволяет видеть все в радужном цвете, вне зависимости от реального положения вещей.
Эйфория способствует формированию зависимости как физической, так и психической. Ботокс же не относится к наркотическим средствам. Он блокирует передачу нервного импульса и расслабляет мышцу, в которую его вводят. Влияния на психическую сферу нет. Просто лицо становится более молодым, разглаживаются морщины и через несколько месяцев, когда действие препарата ослабевает, хочется повторить этот эффект. Но это не зависимость, а стремление выглядеть хорошо. Но если отнести к зависимости, тогда и постригаться, делать маникюр или чистить зубы тоже зависимость? Конечно же, нет.
Кстати, так как люди порой больше верят интернету, чем словам врача, я предложила Анастасии дома в интернете самостоятельно ознакомиться с инструкцией к ботоксу (она доступна всем).
А вот с ее страхом, что лица становятся отечными, напоминают маску с искаженной мимикой, дело обстоит несколько иначе. Ботоксом действительно можно сделать несимметричными брови или улыбку, но для этого нужно очень сильно постараться. При правильных дозах и соблюдении рекомендаций все будет хорошо. А лица-маски после ботокса получались в самом начале его использования в косметологии, когда только-только изучалось его действие и не было практических наработок относительно правильной дозы введения.
Сегодня в косметологии прослеживается тенденция сохранять естественность лица. При вашем желании опытный врач может даже убрать морщины, но сохранить мимику. Вы будете хмуриться, жмуриться, поднимать брови вверх-вниз, но не так выражено, как до инъекций.
Подобрать ключик к каждому пациенту – задача не из простых. Приходится искать разные варианты, вступать в диалоги, возвращаться к разговору на следующих визитах. Хочется достучаться до каждого. Это не всегда удается и не всегда получается побороть все страхи. Так случилось и с Анастасией. Она не стала делать ботокс, но периодически приходит на другие процедуры. Однако задача врача не только в том, чтобы лечить, но и в том, чтобы просвещать. И если пациент после консультации не согласился на процедуру, но узнал о препарате что-то новое для себя, то, на мой взгляд, консультация прошла не зря.
Делитесь сомнениями относительно процедур или препаратов со своим врачом. Возможно, он скажет что-то новое и важное для вас.
И, кстати, иногда пациент отказывается от процедуры не столько из-за переживаний, сколько из-за слабой мотивации. Уколы в лицо, как и любое другое вмешательство в организм, не могут быть приятными, даже если для многих по ощущениям они напоминают всего лишь укус большого комара. Но если мотивация избавиться от морщин сильная, то пациент готов терпеть дискомфорт. А если мотивации нет или она слабая, то пациент, конечно, будет рассказывать о страхе боли, иглы и пр. Иными словами – всему свое время, друзья! Но информацией все же лучше овладеть заранее. И пусть пока вы не хотите или боитесь делать ботокс, я надеюсь, что дальше все равно найдете для себя полезную информацию.
Противопоказания для использования ботокса не зависят от места введения препарата и остаются общими как для лечения морщин, так и для коррекции гипергидроза.
К ним относятся:
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• нарушения нервно-мышечной передачи (миастения др.);
• гемофилия (наследственное нарушение свертываемости крови);
• воспаления и заболевания кожи в зоне предполагаемых инъекций;
• повышенная температура при остром инфекционном и неинфекционном заболеваниях.
Кроме того, на начало 2022 года ни один из сертифицированных ботулотоксинов в России не разрешено использовать во время беременности и лактации. За рубежом дела обстоят иначе, но в России пока так.
10.5. Как проходит процедура ботулинотерапии
Эта процедура – самая быстрая в косметологии. Иногда ее даже называют «процедурой обеденного перерыва». Ее можно сделать за час. С пациента смывают косметику (тональный крем, пудру), дважды протирают лицо антисептиком. Косметолог просит активно поработать мышцами лица. Например, нахмурить брови, поднять их вверх, сильно улыбнуться или зажмуриться. Это позволяет врачу понять, как расположены точки, куда нужно вводить препарат. Косметолог рассчитывает количество единиц в каждую точку. И после этого обсуждает с клиентом, сколько будет стоить процедура (так как цена зависит от количества единиц препарата, и, в зависимости от мимики, это количество будет разным у разных пациентов). После этого врач готовит вещество к введению.
Препарат фасуется в стеклянные прозрачные флаконы в виде небольшого налета или сухого порошка. Чтобы выполнить манипуляцию, порошок нужно растворить. Это касается всех сертифицированных препаратов, кроме «Миотокса» (он сразу готов к применению). Во флакон вводят специальный раствор для инъекций. По инструкции, чтобы растворить 100 единиц «Ботокса», во флакон надо добавить 2,5 мл физиологического раствора. Однако на обучении иногда предлагают другие схемы разведения. Например, 100 единиц можно развести не 2,5 мл, а 2 мл раствора. Тогда визуально будет казаться, что препарата набрали в шприц меньше, но по количеству единиц препарата будет столько же.
Не пытайтесь самостоятельно посчитать количество введенных единиц. Важен результат, а не единицы.
А число единиц вы не определите ни по числу уколов, ни по количеству вещества в шприце, так как тут важно знать разведение.
Существует 2 варианта проведения ботулинотерапии: с обезболиванием или без него. Так как уколов во время этой процедуры делается немного, то чаще обезболивающую мазь не наносят, и косметолог сразу после определения точек (нанесения разметки) приступает к введению препарата. Используют для этого маленькие инсулиновые шприцы с очень тонкими иглами. Уколы малоприятные, но все терпимо, и, к тому же, сама процедура проходит очень быстро.
Если это первая в вашей жизни ботулинотерапия, и вы боитесь боли, то попросите нанести обезболивающий крем.
Сами уколы – наиболее ответственный момент. В это время в уме косметолог держит общее количество единиц, количество единиц на каждую точку, разведение препарата, деление каждого шприца. Шприцы могут быть разными – по 1 мл или по 0,5 мл, с 40 или 50 делениями – и, чтобы не запутаться и рассчитать все правильно, от врача требуются сосредоточенность и предельное внимание. Хотя со стороны может казаться, что косметолог открыт к разговору и легко его поддерживает.
Старайтесь не отвлекать косметолога во время набора препарата в шприцы, а также во время самих инъекций.
После уколов лицо обрабатывают антисептиком и наносят заживляющий гель. Часто процедура дополняется фотографированием пациента в покое и в мимике. Например, если планируются инъекции в лоб, то фото делается при поднятых вверх и сведенных вместе бровях.
Фотографии до и после ботулинотерапии нужны косметологу для достижения наилучшего результата для вас. Врачи-косметологи не видят ваши мышцы сквозь кожу, и только по определенным, порой косвенным, признакам могут предположить их расположение и ее максимально активные точки на лице. Также фотографирование помогает понять индивидуальную анатомию и улучшать результаты процедур.
Если уколы делать без обезболивания, то процесс занимает не более 20 минут. Так что ее можно сделать даже в обеденный перерыв и вернуться на работу «незамеченным».
Если хотите, чтобы как можно меньше людей заметили, что совсем недавно вы сделали процедуру, то откажитесь от обезболивания.
Ощущения от введения препарата (легкое пощипывание) обезболивающий крем все равно не убирает, и уколов будет немного. Заметят немногочисленные следы от уколов только самые внимательные коллеги, да и то, скорее всего, те, кто сам делал инъекции. Если же до процедуры наносили обезболивающий крем, то на лице несколько часов могут оставаться красные или белые пятна. Это нормальная реакция кожи, но она привлекает к лицу взгляды и напоминает аллергию или раздражение кожи.
10.6. Результат после ботулотоксинов – какой он
Действие препарата начинается со 2-го по 7-й день после процедуры и достигает максимума через 2–3 недели (табл. 5). А значит, кто-то заметит уменьшение морщин уже на следующий после процедуры день, а кто-то – даже 6 дней спустя не будет видеть никаких изменений… У значительного большинства людей изменения сформируются через 2 недели, поэтому чаще всего на осмотр для оценки результата вас пригласят спустя 2–3 недели.
Не пропускайте повторные осмотры, особенно если это была первая инъекция ботулотоксином в жизни или первая процедура у нового специалиста.
Введение ботулотоксина начинают с самой низкой рекомендуемой дозы. Через 2–3 недели доктор оценит действие препарата, возможно, сделает для себя какие-то выводы, которые пригодятся для последующих процедур. После осмотра, может быть, он предложит добавить несколько единиц препарата, чтобы улучшить результат.
Таблица 5. Ботулотоксин в цифрах
Иногда пациентам кажется, что препарат подействовал очень хорошо, и они отказываются от осмотра со словами «меня и так все устраивает». Но врач при осмотре может увидеть сохранение мышечной активности в тех местах, где вы ее не видите. Да, в некоторых случаях можно оставить все как есть, но иногда лучше добавить буквально пару единиц ботокса в эти активные точки, чтобы эффект продолжался дольше и результат стал более выраженным. Таким образом, отказываясь от осмотра со словами, что, на ваш взгляд, все хорошо, вы, возможно, лишаете себя возможности получить максимально развернутый и длительный результат.
Эффект от ботулотоксина ослабевает постепенно. В среднем, он исчезает через 4–6 месяцев. Некоторые пациенты предпочитают проводить повторные процедуры сразу, как только немного ослабевает действие препарата, а другие – только после того, как действие препарата закончится полностью. Но важно чтобы интервал между процедурами составлял не меньше 3 месяцев, то есть делать повторную процедуру ботулинотерапии раньше нежелательно.
Чаще всего повторять процедуру рекомендуют 2 раза в год. Однако после самой первой эффект держится дольше, и часто его хватает даже на год, особенно, если начинать делать уколы до 35 лет. Однако многое зависит от того, насколько активно работают мышцы лица. Есть лица с чрезвычайно активной мимикой, как, например, у актера Джима Керри. Людям с аналогичной активностью мышц процедуру надо повторять не реже 3–4 раз в год, а лицам со слабой мимической активностью достаточно одного посещения в год.
Если доза подобрана правильно и технически процедура выполнена верно, то окружающие вас будут воспринимать, как только что вернувшегося из отпуска человека – отдохнувшего, посвежевшего, с помолодевшим лицом. Препарат разгладит морщины в области лба, вокруг глаз. Некоторыми препаратами можно работать и в области шеи или нижней части лица. В таком случае уменьшаются морщины вокруг рта, тяжи на шее.
Маски не будет. Современная косметология позволяет получать очень естественные результаты. Первые 2 недели после уколов, возможно, будет легкая отечность, так как лицо привыкает к расслабленным мышцам, и это несколько изменяет отток жидкости, но недели через 2–3 вы получите естественный красивый результат.
В интернете часто встречаю информацию, что «ботокс колют в губы» или какая-то звезда шоу-бизнеса «накачала ботоксом губы». Друзья, ботокс в губы не вкачивают. Губы увеличивают за счет гиалуроновой кислоты. Ботулотоксином врач может косвенно чуть распрямить контур губы, расслабить мышцу, которая заворачивает губы внутрь, но не увеличить их.
10.7. Лечение гипергидроза ботулотоксином
Ботулотоксинами лечат не только морщины, но и повышенную потливость. В медицине это понятие называют гипергидрозом (hyperhidrosis, от греч. hyper – «над», «сверх» – приставка, означающая «превышающий норму» и hidros – «пот»).
Не путайте, пожалуйста, повышенную потливость с обычной потливостью. Потоотделение – это важная часть терморегуляции, и оно предохраняет нас от перегревания. Вполне нормально, когда потливость умеренная.
Однако у некоторых людей встречается чрезмерная потливость. Она может проявляться на всем теле или на отдельных участках. Повышенная потливость всего тела – это повод обратиться к врачу и обследоваться. Причиной могут быть, например, эндокринные заболевания и пр. Она может быть физиологической, например, при пременопаузе, беременности и лактации. Смысла делать ботокс от повышенной потливости всего тела нет. Нужно искать причину этого состояния, и если она кроется в заболевании, то лечить само заболевание, а не его симптом в виде потливости.
Однако повышенная потливость бывает не на всем теле, а, например, в области подмышек. Это заставляет испытывать неловкость из-за сильного запаха, мокрых блузок и рубашек. Степень неловкости возрастает настолько, что люди начинают избегать контакта с другими людьми.
Спасением для таких пациентов стал ботулотоксин. Он блокирует передачу нервного импульса к потовым железам, и они перестают функционировать примерно на 9–12 месяцев.
Подчеркиваю, речь идет про избыточное потоотделение, которое зачастую обусловлено эмоциональным фоном и не связано с другими заболеваниями, скажем, с заболеваниями нервной системы. Например, вы сильно потеете во время собраний у руководителя, выступлений перед аудиторией или при разговоре с важными для вас людьми. При этом, зная реакцию своего организма, уже заранее боитесь, что ее заметят окружающие и начинаете нервничать и потеть еще сильнее. А если нет сильных эмоциональных переживаний, то и нет излишнего потоотделения. Чаще такое состояние проявляется у молодых людей и с возрастом проходит.
Когда нет явной причины или заболевания, которое вызывает эту потливость, говорят про первичный гипергидроз (то есть он первичен сам по себе и не является симптомом другой болезни). Чтобы говорить о первичном гипергидрозе, потливость без видимой причины должна проявляться не менее 6 месяцев и не быть связанной с другими заболеваниями. Чтобы поставить диагноз «первичный гипергидроз», должны выполняться любые 2 из нижеперечисленных условий:
• потливость двусторонняя, относительно симметричная – справа и слева;
• потливость мешает повседневным занятиям;
• наблюдается минимум 1 эпизод потливости в неделю;
• исчезает во время сна;
• вы моложе 25 лет;
• есть аналогичное нарушение у родственников.
Первичный гипергидроз встречается у 3–15 % населения. Провоцируют его эмоциональный стресс, повышение температуры, физическая нагрузка, употребление горячей пищи.
Если есть проблема повышенной потливости, обсудите ее с косметологом. Потовые железы относятся к придаткам кожи и нарушение их работы – проблема, которой в том числе занимается врач-косметолог.
Как проходит лечение повышенной потливости ботуло-токсином? До процедуры подмышечную зону обезболивают с помощью наружного крема. Сами инъекции делаются неглубоко, до 1 мм. Чтобы определиться с дозой и областью введения препарата, проводят пробу Минора. Ее делают до лечения и, при необходимости, в динамике, при комнатной температуре после 15-минутного отдыха пациента.
Пациент находится в положении лежа, руки держит под головой. Область потоотделения обрабатывают спиртовым раствором йода и через минуту на эту зону наносят тонким слоем картофельный крахмал. Результаты теста оценивают через 5 минут. При наличии потоотделения видно окрашивание обработанной поверхности в синий цвет. Интенсивность окраски (от бледно-синего до сине-черного) зависит от активности потоотделения. После проведенной пробы площадь гипергидроза отмечают маркером, затем крахмал смывают, а в обозначенную зону вводят препарат.
Проба помогает выявить участки, куда требуется ввести повышенное количество единиц препарата и тем самым повысить результативность процедур. Эффект окончательно проявится через 2 недели и продержится до 9–12 месяцев.
Для коррекции гипергидроза на одну подмышечную область уходит в среднем 100–200 единиц «Диспорта». Соответственно, на две подмышки потребуется 200–400 единиц. Для «Релатокса» доза вводимого в одну подмышечную область препарата составляет 30–50 единиц Среднее количество точек для одной типичной зоны – 10–20.
Цену единицы «Диспорта» для коррекции гипергидроза обычно делают ниже, чем за ту же единицу для коррекции морщин. Повторные инъекции проводят по мере необходимости. Как правило, повторяют раз в год, но в случае необходимости можно сделать и чаще.
10.8. Частые вопросы о ботулинотерапии
В каком возрасте начинать колоть ботокс
Ко мне на прием иногда приходят пациенты в возрасте 40–50 лет с глубокими мимическими морщинами на лице. Они спрашивают, как им справиться с морщинами. Но когда я предлагаю сделать ботокс (или, как еще красиво называют эту процедуру, «прививки красоты»), некоторые отвечают твердым отказом. Они убеждены, что ботокс им колоть еще рано, что начинать его делать надо после 60 лет, а может, даже после 70. Также приходят и пациенты после 60–65 лет, которые раньше ничего не делали из инъекций, но при этом посещали косметолога для уходовых процедур. Лица их покрыты глубокими морщинами. На приеме они говорят примерно одно и то же: «Что-то стало много морщин, видимо, пора сделать ботокс». В душе они надеются и искренне верят, что после этой процедуры помолодеют лет на 10. Но, к сожалению, многим из них приходится отказывать в процедуре.
И тем, и другим пациентам я объясняю, что ботокс – это временная коррекция морщин, и он относится даже больше не к лечению, а к профилактике морщин. Самый хороший и выраженный результат после ботокса будет именно тогда, когда еще нет глубоких морщин, когда морщины появляются при мимике и разглаживаются в состоянии покоя.
Когда у вас появились первые мимические морщины, пора начинать колоть ботокс. Чаще всего они возникают сначала вокруг глаз или на лбу.
При этом надо понимать, что не каждая морщина мимическая, и не каждую морщинку можно и нужно корректировать. Поэтому, когда заметили первые морщины вокруг глаз и на лбу, желательно обратиться к косметологу, чтобы выяснить причину их формирования и профилактировать их углубление. Возможно, они появились вовсе не из-за мимической активности, и тогда введение ботулотоксина не показано и вам это не назначат.
Есть простой тест узнать, какой результат вы получите после введения ботокса. Делается он следующим образом. Косметолог кладет большой палец на морщину, а указательным пальцем слегка оттягивает кожу в сторону. У молодых пациентов от этого движения морщины разгладятся полностью и будут не видны. А у возрастных пациентов или пациентов с тонкой сухой кожей или же с сильными мышцами лица след от морщины останется в виде линии излома. Иногда эти линии остаются настолько глубокими, что и врачу, и пациенту становится понятно: выраженного эффекта от процедуры не будет. Именно поэтому ботокс нет смысла начинать делать, когда морщины глубокие и существуют не один десяток лет. Начинать нужно, если этот элементарный тест с руками дает видимые изменения. Пусть даже при этом морщины убираются не полностью, но они становятся менее глубокими. Поэтому чем раньше вы примените лечение ботоксом, тем лучше. Нет такого возраста, при наступлении которого абсолютно всем людям пора колоть ботокс.
Показания для ботулинотерапии лишь одни – мимические морщины. У кого-то их почти нет и в 45 лет, а у кого-то выражены уже в 25.
Сколько будет уколов
Этот вопрос волнует многих, кто делает ботокс впервые. И очень часто пациенты думают, что 20 единиц означает, что сделают 20 уколов. Но это не так. В одну точку можно ввести и 1 единицу, и 3, и даже 5. Количество единиц на одну инъекцию зависит от зоны и мышечной активности.
Не переживайте! Уколов будет немного. Иголочка очень тонкая, а процедуру делают быстро.
В среднем, в зону межбровья делают 3 укола, в лоб – 4, вокруг глаз по 3 укола. Хотя единиц на все эти зоны вместе уходит около 30–40.
Можно открыть препарат при мне?
Можно, но есть нюанс. Поясню, как происходит на практике распределение единиц во флаконе между пациентами. Препарат в сухом виде хранится долго, а после растворения его специальной жидкостью превращается в разведенный и по инструкции храниться в холодильнике может не более 24 часов.
Если вам, например, ввели 30 единиц ботокса, то во флаконе, в котором изначально было 100 единиц, останется еще 70. Этого количества хватит примерно на 1–2 пациентов, которые придут на процедуру после вас. Набирать препарат этим пациентам будут из того же флакона, что и вам, только другими, стерильными шприцами. Соответственно, вполне может так получиться, что именно вы окажетесь тем вторым, третьим или даже четвертым пациентом на один и тот же флакон.
Если же вы хотите быть первым, то можете попросить открыть новый препарат у вас на глазах. Однако есть вероятность, что следующий пациент попросит сделать то же самое. Не исключено, что и он тоже захочет, чтобы новый флакон вскрыли и растворили при нем же. А значит, оставшиеся 70 единиц из вашего флакона могут остаться не востребованы.
Можно попросить, чтобы препарат подготовили к введению при вас (вскрыть флакон и приготовить из сухого порошка раствор), но будьте готовы заплатить за все единицы в этом флаконе, даже если для процедуры нужно гораздо меньше.
Поэтому, если вам важно быть первым пациентом на новый флакон, и просите об этом, то, в свою очередь, вас могут попросить оплатить все единицы во флаконе. Например, делаете 30 единиц, а оплачиваете за все 100 во флаконе. Если же переплачивать не хочется, то не стоит настаивать на разведении непосредственно перед вашей процедурой.
Какие рекомендации следует выполнять
Чтобы ботокс подействовал быстрее и эффект сохранялся как можно дольше, важно соблюдать ряд простых рекомендаций.
Активно сокращайте мышцы, в которые ввели препарат, в течение 10–20 минут после процедуры.
Возможно, вам это покажется смешным или странным, но в косметологии все к этому уже привыкли и не обращают никакого внимания. Поэтому можете смело гримасничать, пока расплачиваетесь за процедуру или, например, одеваетесь. Администраторов этим не удивишь. А эффект будет лучше, так как токсин быстрее действует на активно работающие мышцы.
Не трогайте область введения препарата в течение 3–4 часов. Этого времени достаточно, чтобы места уколов зажили, и внутрь не попала инфекция.
В моей практике был случай, когда пациентка сделала уколы ботулотоксина, получила хороший результат, показала мне его через 2 недели после процедуры, а потом, к несчастью, поскользнулась на улице и повредила руку. Невролог прописал ей витамины группы В (в инъекциях и в таблетках), и буквально за дней 10 лечения этими препаратами у пациентки полностью ушел эффект от ботокса. Как будто мы ничего и не делали. Витамины группы В восстанавливают передачу нервных импульсов к мышце, а ботоксом мы, наоборот, пытаемся ее заблокировать.
Старайтесь исключить употребление витаминов группы В на все время действия ботокса.
Но хочу обратить внимание, что клинического исследования, которое бы достоверно подтвердило, что применение витаминов группы В ускоряет окончание действия ботулотоксина, нет. Я своим пациентам объясняю так: «Если витамины назначает другой врач, по медицинским показаниям (невролог, эндокринолог), то, конечно, пейте, ничего плохого не произойдет. Просто существует вероятность, что действие ботокса закончится быстрее. Однако если витамины назначили вы сами (например, у нас принято зимой принимать поливитамины, в которых тоже содержатся витамины группы В), то лучше воздержитесь от их приема».
Обсуждайте с врачом все медицинские препараты, которые принимаете или планируете принимать после процедуры.
Эффект ботулинического токсина может усиливать действие препаратов, влияющих на нервномышечную передачу, а также антибиотики группы аминогликозидов, «Эритромицин», «Тетрациклин», «Полимиксин». Такие лекарства, согласно инструкции к ботулотоксинам, у пациентов, получающих ботулинический токсин, должны применяться с осторожностью.
Встречаются рекомендации не делать массаж лица, некоторые физиопроцедуры. Раньше ограничений после процедуры было больше. Например, считалось, что ботулотоксины нельзя колоть лежа, нельзя 4 часа ложиться после процедуры, нельзя обезболивать и пр. Но с появлением клинических исследований эти ограничения были сняты.
Нет результата. Такое возможно?
Да, возможно, но редко. Во-первых, надо честно ответить себе на вопрос, соблюдали ли вы все рекомендации после процедуры, которые посоветовал косметолог. Если да, а результат отрицательный, нужно обратиться к своему врачу.
По инструкции в случае неэффективности первой процедуры в сравнении с исходным состоянием, через месяц доктору следует провести ряд мероприятий.
Поанализировать причины неэффективности процедуры. Ими могут быть, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции и пр. Возможно, стоит провести повторную оценку целесообразности лечения ботулотоксина (например, морщины не мимические, и показаний для ботулинотерапии нет, или присутствуют деформирующие рубцы).
При отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре врач-косметолог:
• сделает коррекцию дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры. На практике для проведения повторной процедуры, в случае отсутствия эффекта от первой, доктор вводит ботулотоксин в более высоких дозировках. В максимально допустимых дозировках, назовем это так;
• сделает эту процедуру с интервалом не менее 3 месяцев после первых инъекций.
Косметологи об этом знают. Ваша задача обратиться на повторный осмотр с вопросом, почему не подействовало. Дальше врач знает, что делать. Иногда помогает смена препарата ботулотоксина. Такие случаи, когда по какой-то причине один не действует, а другой дает хороший результат, действительно бывают. И об этом многие косметологи тоже знают.
Не нужно менять врача, если не получили результат от ботулинотерапии. Решить вопрос с одним специалистом проще и эффективнее, чем объяснять все другому доктору. И, скорее всего, дело не в том, что попался плохой косметолог или некачественный препарат.
Эффективность ботокса повышает прием цинка за 2 недели до и в течение 2-х недель после процедуры. При отсутствии результата от повторного введения препарата или при снижении степени его выраженности после повторных инъекций, вам будут рекомендовать другие методы лечения.
Что делать, если после ботокса морщин стало больше
Прежде всего нужно разобраться, кажется вам это или действительно так? Именно для этого до процедуры делаются фотографии лица в покое и в мимике. Иногда за 2–3 недели пациенты привыкают к своему новому внешнему виду и в ожидании эффекта очень пристально рассматривают себя в зеркале, буквально ежедневно. И просто забывают про те морщины, которые были раньше. Сравнение фотографий до и после процедур помогает справедливости восторжествовать.
При любом неудовлетворительном результате свяжитесь со своим врачом и придите на повторную консультацию.
Возможно, компенсаторно появились морщины в других участках лица и поэтому кажется, что морщин стало больше. Все вопросы легко решить на повторной консультации с врачом, причем сравнительно небольшим количеством единиц ботокса. Поэтому не устану повторять, приходить на повторный осмотр через 2–3 недели после ботулинотерапии – очень важное мероприятие для улучшения результата. Не забывайте об этом.
В каких случаях ботулинотерапию делать не стоит
Во-первых, ботокс нельзя делать при выраженном опущении тканей лица, а также при выраженных грыжах верхнего и нижнего век. И опущение тканей, и грыжи вокруг глаз появляются у некоторых пациентов с возрастом. И это противопоказание для ботулинотерапии. Так что, пока кто-то ждет мифического «нужного» возраста, с которого они «позволят» себе делать ботокс, может наступить момент, когда в силу того же возраста и свойственных ему изменений тканей, ботокс будет уже противопоказан.
Однако в процедуре вам могут отказать и в молодом возрасте, когда еще нет ни грыж, ни серьезных провисаний кожи. Например, в 25–30 лет пациенты чаще всего жалуются на морщины вокруг глаз. Однако это могут быть не мимические морщины, а причина их появления кроется в сухости кожи, потере ее тонуса. Например, мелкую сеть морщин под глазами ботокс не уберет. И если вы обратились с этой жалобой, то, скорее всего, вам назначат другие процедуры.
Не сопротивляйтесь проведению консультаций и не назначайте процедуры самостоятельно. Задача врача-косметолога – выявить причину возрастных изменений и подобрать наиболее подходящий метод лечения.
Есть еще один случай, когда делать процедуру не следует – некоторые люди нечувствительны к ботулотоксину. В их организме содержатся антитела, которые предотвращают его действие. Соответственно, они препятствуют наступлению эффекта. Процент этих людей крайне низкий, и попасть в эту категорию очень обидно, так как ботулинотерапия – одна из самых эффективных процедур в борьбе с мимическими морщинами. Людям, не чувствительным к ботоксу, нет смысла делать процедуру, ведь результата не будет вообще.
Узнать, попадаете ли вы в эту группу или нет, можно простым способом – сделать инъекции. Если после не наступает никаких изменений, а процедура проведена грамотно, то, скорее всего, ботокс на вас не действует. К сожалению, бывает и такое. Но все-таки крайне редко! В таком случае потребуется рассмотреть другие варианты. Например, нити, которые тоже не будут давать морщинам углубляться во время мимики.
Какие бывают осложнения после ботокса
Побочные эффекты в виде небольших кровоизлияний, болезненности, снижения чувствительности в зоне уколов – все это типичные для любых инъекций побочные эффекты, которые проходят через 1–2 недели после процедуры. При этом не требуется предпринимать никаких дополнительных действий. Нужно просто подождать.
Только тот косметолог, который проводил процедуру, может наиболее точно оценить степень соответствия состояния кожи в постпроцедурный период со степенью его вмешательств.
Синяки, боль, отечность – это нормальная реакция живых тканей на травму иглой, а не на введенный препарат. При этом неважно, что ввели. Реакция будет одинаковая и на ботокс, и на гиалуроновую кислоту, и на любые другие инъекции. И организму просто нужно время, чтобы все вернулась в исходное состояние. Но таких «побочных явлений» может не быть совсем, или они будут минимальными.
Однако существуют осложнения, которые связаны именно с действием ботокса, они специфичны для этой процедуры и не встречаются при других. Самое неприятное из всех осложнений после ботокса – это опущение верхнего века. Чаще встречается у пожилых пациентов, что связано с мышечной слабостью. Часто отечность верхнего века возникает у пациентов, которые просто более склонны к этому, и у них и безо всяких процедур периодически бывает отечность век.
Если знаете, что склонны к отекам или что периодически ваши веки становятся тяжелыми (от крема, после какой-то пищи, просто по утрам), то предупредите об этом косметолога.
Для работы с такими пациентами дозировки препарата ботокса подбираются аккуратно, в 2 этапа, и начинаются с минимального количества единиц.
В 5 % случаев после процедуры отмечаются непродолжительные головные боли. Также из нежелательных явлений после ботулинотерапии можно отметить:
• несимметричные брови;
• несимметричная улыбка (когда уголки губ находятся на разном уровне);
• нарушение артикуляции (после инъекций вблизи рта).
Как вы считаете, что самое страшное в любом осложнении и какой вопрос задают чаще всего пациенты, у которых оно случилось? Их всегда беспокоит, пройдет это или останется навсегда.
И что хорошо в осложнениях после ботокса (если, конечно, можно так сказать), что все они обратимые. И проходят самостоятельно, без остаточных явлений через 2–3 месяца. Исчезают бесследно, то есть не остается ни рубцов, ни пятен, ни каких-то изменений в мимике.
Есть и другая особенность. Существует препарат, который инактивирует ботокс. Это своего рода противоядие. Он выпускается в виде сыворотки. Ею лечат больных, которые отравились ботулотоксином, например, при употреблении в пищу отравленной колбасы. Казалось бы, если после ботокса наступило осложнение или нежелательный результат (например, брови взлетели слишком высоко), введите сыворотку, и все пройдет. Но все не так просто. Сыворотка работает только в 1–3 сутки после попадания в организм ботулотоксина.
Но результат от ботокса и вероятные осложнения проявляются через 2–3 недели после процедуры. А действие сыворотки (противоядия) в это время уже не эффективно. Поэтому сыворотка есть у врачей-инфекционистов, и ее нет у врачей-косметологов. Просто нет смысла ее держать. Симптомы отравления ботулотоксином видны сразу, а для того, чтобы увидеть осложнения после введения ботокса в лицо, нужно ждать несколько дней.
Таким образом, когда наступает осложнение, помочь быстро и эффективно уже практически нечем и надо запасаться терпением и ждать, когда пройдет действие препарата. Повторю, что осложнения от ботокса носят временный характер, не влияют на общее самочувствие и уж тем более не угрожают жизни.
Теоретически, чтобы нейтрализовать действие ботокса и возникшее осложнение, надо делать все то, что запрещено в рекомендациях: массаж лица, физиопроцедуры, принимать витамины группы В. Считается также, что устраняет осложнения и плазмотерапия. Но на практике дезактивация ботокса после плазмотерапии, если и происходит, то очень медленно. Да и все остальные способы носят больше рекомендательный характер, выявлены наблюдательным путем и не имеют под собой никакой доказательной базы.
Возможно, какой-то из этих методов, действительно, поможет быстрее справиться с осложнениями, но это не панацея. Важно помнить, что частота возникновения побочных эффектов является дозозависимой – чем выше доза, тем более выраженно может проявиться осложнение.
Колоть ботокс лучше начинать с минимально допустимых доз, тогда и степень выраженности возможных осложнений будет меньше.
Об этом знает косметолог, поэтому вопрос дозировок, конечно, нужно доверить ему. Самое главное – не настаивать на своем и доверять врачу.
А я не привыкну к ботоксу?
Я уже отвечала на этот вопрос в книге чуть выше. Но хочу повторить: да, вы привыкнете к этой процедуре, но ровно так же, как привыкли ходить к парикмахеру или делать маникюр, чтобы быть красивой и ухоженной. Если все сделано грамотно, вы увидите, как разгладились морщинки, помолодело лицо, и, безусловно, захотите это повторить. Зависимость носит исключительно эстетический характер.