Здесь я позволю себе некое отступление, касающееся медицинских статей. Чтобы их понимать, нужно помнить, что медицина как статистическая наука оперирует вероятностями. И клинические исследования проводятся по определенным достаточно строгим правилам. К примеру, для того, чтобы, скажем, доказать, что избыток некоего теоретического фактора А крови отрицательно влияет на состояние здоровья людей, нужны две группы однородных по демографическим и биологическим показателям пациентов, идентичных по возрасту и сопутствующим заболеваниям, но в первой группе фактор А должен быть повышен, а во второй, контрольной группе, нет. Далее необходимо определить продолжительность времени наблюдения, которое должно быть достаточно долгим, чтобы быть уверенным, что предполагаемое отрицательное влияние успело проявиться.
Пусть в нашем гипотетическом случае это будут два года, и, допустим, они уже прошли. И мы выяснили, что в контрольной группе инфаркт перенесли 4 человека, а в группе риска, где фактор А был повышен, 6, что на 50% выше. То есть, несмотря на разницу лишь на 2 человека, это, тем не менее, половина случаев в контрольной группе. И это, естественно, статистически значимо. Исследование сумело доказать, что повышение фактора А в крови увеличивает риск инфаркта миокарда. Со стороны это может выглядеть не очень убедительно, но если верить, что полученные результаты не случайны и экстраполировать цифры на большие группы, например, вместо 200 человек представить 200000, то мы получим уже не 2 дополнительных случая инфаркта, а 2000, и тогда скептическое отношение к необходимости лечения фактора А будет поколеблено.
Аналогично строятся исследования и по испытанию каких-либо лечебных препаратов. Если они успешны и обнаруживается статистически значимая разница между леченными и не леченными, это значит, что в примере с холестерином лекарства, его снижающие, или определенная диета в определенном проценте случаев уменьшат риск инфаркта миокарда. Но, даже веря в эффективность лекарств и диеты, вы не можете знать, попадете ли в статистику счастливчиков, которым они помогли. Это знает только господь бог. И это хорошо понимают практикующие врачи, которые работают не со многими тысячами человек, а с конкретным пациентом и назначают лекарства, снижающие холестерин, или посылая больного к диетологу. Для них вовсе не тайна, что эффект возможен только статистически, и они скорее озабочены тем, чтобы не отклониться от общей генеральной линии медицинской науки любой ценой «лечить» холестерин, чем самими его цифрами, поскольку в большинстве случаев он лишь незначительно или умеренно повышен. Должен подчеркнуть, что, говоря о гиперлипидемии, я имею в виду не тех пациентов, у которых уже есть доказанная ишемическая болезнь сердца и букет факторов риска, а тех, которые на момент выявления гиперхолестеринемии были практически здоровы.
Высокий же холестерин, как я говорил, в качестве отдельного фактора, если речь не идет о некоторых редких формах гиперлипопротеинемий, вызывает лишь относительно небольшое увеличение риска ишемической болезни. Проблема в том, что его повышение нечасто происходит изолированно само по себе. Стандартный пациент, как правило, или курильщик (фактор риска), или гипертоник (фактор риска), или диабетик (фактор риска). Да на свою беду еще, как правило, и мужчина. А те, как назло, болеют ишемической болезнью сердца чаще и раньше, чем женщины. Тех же в молодом, пременопаузальном возрасте охраняют женские гормоны. Поэтому, если рассматривать сказанное в комплексе, не холестерин стоит во главе угла, а комбинация факторов, имеющая куда более существенное влияние на риск инфаркта. Холестерин бессмысленно лечить тем или иным способом без коррекции других, более важных обстоятельств.
Я, не пытаясь поставить под сомнение целесообразность контроля за уровнем холестерина у больных из группы риска или уже известной ишемической болезнью, считаю, что страх перед повышением холестерина у в остальном здоровых людей сильно преувеличен. Не стоит забывать, что холестерин не только зло, а важный и необходимый субстрат человеческого организма. Из него, в частности, синтезируется ряд стероидных гормонов, без которых существование человека вообще невозможно.
И снова я отклонился от темы. Ведь статья не о холестерине, а о диетологии.
Так что же диетология, кроме похудания, рекомендует для снижения уровня холестерина? (Говоря о снижении, я имею в виду, конечно, «плохой» LDL холестерин). Арсенал у нее не так велик. Существуют два компонента пищевых продуктов, которые, как доказано, влияют на обмен липидов. Это ниацин, он же витамин В₃, и поли– или мононенасыщенные жирные кислоты, среди которых наибольше значение придается n-3 и n-6 (омега-3 и омега-6, как их называют в непрофессиональной аудитории) жирные кислоты. К счастью для людей и к огорчению диетологов, ниацин содержится в достаточном количестве в большинстве продуктов и поэтому трудно выдумать диету, которой можно было бы морочить голову наивным слушателям. Хотя исторически известно заболевание, вызванное авитаминозом В₃, так называемая пеллагра, в классической форме характеризующаяся триадой симптомов в виде дерматита, диареи и деменции, но в современном мире практически не встречающееся. Что же касается омега -3 и -6, то самыми богатыми их источниками являются рыбий жир (неважно, какой сорт жирной рыбы), а также растительные масла. Но я никогда не слышал, чтобы диетологи специфически рекомендовали кому-нибудь рыбий жир или жирную рыбу. Зато мало кто сомневается, что оливковое масло самое здоровое и полезное. И это странно, потому что никакой особой разницы в содержании полиненасыщенных жирных кислот в разных видах растительных масел нет. Зато есть существенная разница в цене. Оливковое масло дорогое или очень дорогое, но именно оно на разных уровнях активно лоббируется, поскольку производители хотят не только не потерять доходы, но и, наоборот, их увеличить.
Наверно, поэтому и пошел по всему миру звон о средиземноморском (или французском) феномене – меньшем в этом географическом районе по сравнению с другими числе инфарктов. А объяснено это было особенностями диеты, содержащей много зелени, оливковое масло и, прости господи, умеренное количество красного сухого вина. Доктора безропотно «скушали» идею о пользе оливкового масла, зато по поводу вина в медицинской литературе разгорелась ой-ой-ой какая дискуссия.
Повторю, мне меньше всего хотелось бы, чтобы читатель начал наплевательски относиться к гиперлипидемии. Я лишь в очередной раз хотел подчеркнуть, что само по себе изолированное умеренное увеличение холестерина не является драмой и далеко не всегда требует агрессивного терапевтического или диетологического подхода, а, возможно, диктует лишь желательность наблюдения. Если же речь идет о человеке с лишним весом, то, вероятно, наиболее эффективным и простым способом является похудание. Никаких головоломных диет не требуется. Нужно или уменьшить общее количество потребляемой за сутки пищи, или увеличить дневную физическую нагрузку. Кому что больше нравится. Или так, или эдак, или в сочетании.
А еще я хотел бы поговорить о докторе Аткинсе.
Но для начала коснусь понятия калорийности. Не надо быть большим умником и диетологом, чтобы понять, что переедание, избыточное употребление жирной или мучной пищи ведет к ожирению. Никакого подсчета калорий здесь не надо. Но весь мир тупо разглядывает этикетки, считая калорийность и жирность. Зачем? Вы же и так знаете, что бекон – это бекон, а пирожное – это пирожное. Какое вам дело до жирности йогурта или молока, или количества калорий в кока-коле? Вы думаете, их подсчет поможет сохранить фигуру? Черта-с два. Все указания на калорийность, в сущности, являются мистификацией. Есть только один известный, но совершенно суррогатный способ определения калорийности тех или иных веществ. Их сжигают в специальной камере и высчитывают выход калорий по количеству выделенного тепла. Все. Но если вы думаете, что фирмы-производители «парятся» и буквально сжигают собственные продукты, чтобы подсчитать калорийность, то, думаю, ошибаетесь. Не хотелось бы верить, что они берут эти цифры с потолка, но, скорее всего, пользуются какими-нибудь старыми замшелыми таблицами времен царя Гороха.
Мы же все-таки пищу в себе не «сжигаем». Действительно, часть полученной энергии выделяется в виде тепла, используемого нами же самими для собственных нужд, однако немалая ее часть расходуется на процесс переваривания и утилизации продуктов питания, который, как из этого следует, и сам является энергозатратным. Ведь белки, жиры и углеводы, которые мы получаем с пищей, нужно вначале разложить на первичные составляющие, среди которых простейший углевод, глюкоза, станет служить для нас «горючим» или в виде гликогена накапливаться в печени и мышцах, а остальные компоненты расщепленных продуктов пойдут на синтез тех же самых, но уже человеческих белков, жиров, углеводов и прочих биологических субстратов. Без глюкозы организм существовать не может, и если углеводы не поступают с пищей, организм начинает расщеплять на глюкозу упомянутый выше накопленный гликоген или синтезировать ее из неуглеводных субстратов в процессе, называемом гликонеогенезом.
Наиболее распространенные западные диеты являются high carbohydrate-low fat, содержащими много углеводов и мало жиров. Так вот, доктор Аткинс высказал сомнение в их физиологической обоснованности. С его точки зрения, низкоуглеводные диеты с большим содержанием жиров и белков более эффективны. И вполне логично это объяснил.
Переваривание углеводов в организме происходит легко и сопровождается быстрым подскоком содержания глюкозы в крови, что в свою очередь вызывает выброс инсулина, стимулирующего утилизацию глюкозы клетками и образование из ее избытков гликогена, своего рода запаса на черный день, а также липогенез, т. е. образование жировой ткани. В отличие от этого употребление жирной и белковой пищи вызывает медленное нарастание глюкозы как за счет ее остаточного содержания в продуктах питания, так и за счет ее образования заново в результате внутренних процессов гликогенолиза (распада гликогена на глюкозу) и гликонеогенеза, а, помимо этого, активирует липолиз, т. е. расщепление жировых тканей организма. Но упомянутый липолиз не ведет к образованию глюкозы. Вместо этого из жиров образуются кетоновые тела – альтернативное «горючее» для мозга и мышц при недостатке глюкозы. Другими словами, жирная и белковая пища предпочтительнее, потому что само ее переваривание по сравнению с углеводной намного более энергозатратно, растянуто во времени и способствует не только сохранению, а неувеличению веса, но даже за счет липолиза – и к похуданию.