Образование тромбов в поверхностных венах, в большой подкожной вене и ее притоках называется тромбофлебитом. А образование тромбов в варикозно-расширенных венах называется вари-котромбофлебитом.
Это те же самые тромбы, механизмы возникновения которых были описаны выше. Здесь отличием является то, что тромбозами врачи называют тромбы в глубоких венах, а тромбофлебитом – в поверхностных. В чем же принципиальное различие? А в том, что скорость кровотока в поверхностных венах намного ниже, нежели в глубоких, а еще в них много клапанов. Поэтому тромбы в поверхностных венах не так опасны, как в глубоких, где скорость кровотока очень высока и существует большой риск, что тромб оторвется и улетит.
Варикотромбофлебит является самой распространенной формой тромбофлебита. Тромб образуется в просвете варикозно-измененной вены. Причиной его образования является увеличение вены при варикозном расширении и застаивание в ней крови. Именно поэтому варикотромбофлебит считается осложнением варикозной болезни. Это самое распространенное заболевание вен, по поводу которого пациенты экстренно обращаются к врачу. От правильных диагностики и лечения зависит их судьба.
Варикотромбофлебит обычно не считают опасным заболеванием. Он редко дает осложнения и протекает достаточно спокойно. Но через перфорантные вены, которые соединяют поверхностные вены с глубокими, тромбы могут перейти и на глубокую венозную систему. Они могут туда попасть и через остиальный клапан, который в области паха соединяет большую подкожную вену с бедренной, и через клапан в подколенной области, который соединяет малую подкожную вену с подколенной. В случае если тромб перешел в глубокую венозную систему, возникает высокий риск его отрыва. Опасность тромба заключается еще и в том, что в поверхностной вене он был небольшого диаметра, а когда перешел в глубокие вены, имеющие больший диаметр, то будет болтаться, словно соломинка, в просвете и под силой кровотока может оторваться и стать причиной ТЭЛА, пусть хоть и не массивной. Переход тромбоза из поверхностных вен в глубокие происходит в 23–36 % случаев тромбофлебита и осложняется легочной эмболией в 2-13 % случаев.
Если тромбофлебит не лечить вовремя и правильно, то он может появляться вновь и вновь, что существенно снижает трудоспособность, ухудшает психо-эмоциональное состояние и требует больших материальных затрат на лечение. Поэтому при малейшем подозрении на образование тромба следует немедленно обратиться к хирургу.
Варикозно-измененные вены являются отличной почвой для образования тромбов, кровоток в них замедлен, стенка вены истончена и расширена, клапаны не работают, и создаются специальные условия для венозного застоя, на фоне которого и запускаются механизмы гиперкоагуляции и образования тромбов.
Риск повышается при наличии дополнительных факторов, таких как беременность, онкологические заболевания, состояние после травм, длительный постельный режим, наследственные тромбофилии, курение, прием гормональных контрацептивов.
После образования тромба в просвете варикозной вены возможны два пути развития. Первый благоприятный, когда на фоне лечения или спонтанно рост тромба прекращается. Симптомы тромбофлебита постепенно уменьшаются, и тромб организуется в просвете вены. Он реканализируется, рассасывается и разрушает и так неработающий клапанный аппарат. Или возможен второй вариант развития событий, когда тромбофлебит начинается в районе голени и постепенно растет вверх, перемещаясь на бедро. Такая ситуация требует немедленного обращения к врачу для назначения антикоагулянтной терапии или даже проведения хирургического лечения. Диагноз будет звучать как «острый восходящий тромбофлебит», потому что тромб, можно сказать, восходит, как на горную вершину, вверх и каждый день увеличивается в размере.
Любой из этих ситуаций может сопутствовать тромбоз глубоких вен, так как воспалительный процесс может распространиться и на них. Поэтому перед тем как начинать лечение, важно с помощью УЗИ тщательно исследовать систему поверхностных и глубоких вен.
Симптомы тромбофлебита
Так как вены поверхностной венозной системы расположены подкожно, то тромб можно увидеть и даже прощупать. Симптомы болезни будут зависеть от величины тромба и локализации процесса. Чем он больше, тем хуже состояние пациента, он будет жаловаться не только на специфические симптомы болезни, но и на общее состояние организма.
Чаще всего тромбофлебит застает врасплох, начинается внезапно, его ничто не предвещает. Иногда он может образоваться из-за ушиба или на фоне вирусной инфекции, например гриппа.
Основные симптомы:
➧ тянущие боли по ходу вен, где образовался тромб;
➧ покраснение кожи над местом образования тромба;
➧ при ощупывании определяется плотный, резко болезненный тяж или большой конгломерат, который идет вдоль вены, кожа над ним красного цвета;
➧ небольшой отек ноги;
➧ общее недомогание, озноб, повышение температуры до 38 градусов.
Все симптомы зависят от размера тромба и могут нарастать по мере того, как он будет увеличиваться.
Особенно опасно, когда тромбофлебит имеет восходящий характер и каждый день растет вверх. Чаще всего у хирургов тромбофлебит не вызывает опасения, а зря – он так же коварен и опасен, как тромбоз глубоких вен.
Переход тромба из поверхностной системы в глубокую не сопровождается какими-либо симптомами, но он может легко оторваться и вызвать ТЭЛА и даже летальный исход, поэтому важно вовремя его распознать и начать лечение.
У меня уже много лет варикозная болезнь, вены появились после вторых родов и постепенно увеличивались в размере, а еще я интенсивно прибавляла в весе последние годы. Варикозные узлы становились больше и больше и словно гроздья винограда синего цвета висели на моих ногах. Я обращалась к хирургу еще много лет назад, и мне говорили, что нужно делать операцию по удалению вен, но моя соседка и еще один знакомый с работы говорили, что у них тоже варикоз и операция им не помогла, а стало только хуже. Поэтому я очень скептически относилась к тому, что мне сказал врач. Я лечилась народными методами: протирала ноги настойкой ромашки, делала солевые ванночки и периодически ходила ставить пиявки у знакомого фельдшера. Худо-бедно, я поддерживала свои ноги, но варикоз не сдавался. И вот однажды произошел совершенно нелепый случай: гуляя с собакой, я сильно ушибла ногу, сначала была большая гематома на голени, а потом я увидела, что место, где как раз и были варикозные узлы, стало красным, кожа горела над этим местом огнем. Я прикоснулась руками и почувствовала, что вены стали твердыми на ощупь и очень болели. Я решила сделать лечебную примочку из ромашки, прикладывала ее целый день. Но наутро место, где затвердели вены, увеличилось в размере, и я четко видела границы – краснота и боль по ходу вены поднялись уже до середины бедра. У меня повысилась температура, был упадок сил. Я вызвала врача из поликлиники, и она заподозрила ТРОМБ! Я и думать не могла, что от обычного синяка может образоваться тромб. Меня положили в больницу и в тот же день сделали операцию, перевязали вену в паху, объяснив, что это необходимо, чтобы тромб не пошел дальше и не оторвался. Но сам тромб так и остался в главной вене, и я его все еще ощущала.
Лечащий врач отругал меня за то, что я несколько десятков лет не соглашалась на операцию по удалению вен, так как боялась последствий. Теперь мне предстоит удаление оставшейся вены, после того как утихнет тромбофлебит. Ждать целых полгода. Я еще легко отделалась, поэтому больше никакой народной медицины! Сделаю операцию и, как говорит мой хирург, забуду о варикозе и тромбофлебите надолго.
По симптомам и при осмотре врач уже может заподозрить тромбофлебит. Он обнаружит плотный конгломерат по ходу вен, болезненный при пальпации, с покрасневшей кожей над ним. Пациенту назначат УЗИ вен, и при исследовании уже будут видны размеры тромба, на какие вены он распространяется и представляет ли собой угрозу для здоровья и жизни. Общий анализ крови покажет повышение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов.
Лечение тромбофлебита
Тактика лечения тромбофлебита зависит от размера и распространения тромба. Если тромбофлебит распространен только на голени, то тогда показаны лечение мазями, таблетками и наблюдение.
Часто пациенты боятся ходить, считая, что тромб может оторваться во время движения. Это заблуждение. Наоборот, движение полезно, так как при этом активируется работа мышечно-венозной помпы, мышцы сокращаются и кровь активно двигается, уменьшается венозный застой и тромб быстрее рассасывается.
Так как тромбофлебит – воспалительный процесс, для его уменьшения полезно класть лед на место локализации тромбофлебита. Для этого можно заморозить грелку с водой в морозильнике и затем прикладывать ее на полчаса с перерывами в 2–3 часа. Особенно это помогает в первые дни. Так как процесс еще острый, под действием холода он быстрее стихнет и не будет распространяться.
Многие врачи любят назначать при тромбофлебите антибиотики, считая, что раз уж идет воспалительный процесс и содержание лейкоцитов в крови повышено, то без них не обойтись. Но это нецелесообразно, так как воспаление имеет асептический характер, то есть возникло без участия бактерий, и поэтому антибиотику не на что воздействовать. Кроме того, некоторые антибиотики, наоборот, сгущают кровь, что может усугубить течение болезни.
Также в поликлиниках любят назначать компрессы с мазью Вишневского локально на участки тромбофлебита. Но они могут быть опасны, так как создается парниковый эффект, кожа под компрессом нагревается, что усиливает воспалительный процесс и рост тромба.
Перед тем как назначить лечение, врач должен оценить клиническую картину и риск перехода тромба поверхностных вен на глубокую венозную систему. В зависимости от степени риска больных подразделяют на три группы риска: низкий, умеренный, высокий.
Основные группы препаратов, которые назначаются при тромбофлебите
➧ Антикоагулянты, включая низкомолекулярные гепарины («Клексан», «Фраксипарин») и современные пероральные антикоагулянты («Ксарелто»). Эти препараты назначают с целью профилактики роста тромба и его перехода на глубокую венозную систему на срок до 45 дней. Антикоагулянтная терапия назначается при умеренном и высоком риске.
➧ НПВС, к ним относятся «Диклофенак», «Индометацин». Лучше всего их использовать в инъекциях или ректальных свечах. Так как тромбофлебит является асептическим воспалением, то препараты данной группы хорошо с ним справляются. Но при назначении антикоагулянтов могут повышать риск кровотечения, поэтому назначаются строго по показаниям.
➧ НПВС используются также локально в виде гелей и мазей («Вольтарен», «Диклофенак», «Ортофен» и др.). Их наносят 2–3 раза в день на пораженный участок, они активно борются локально с воспалением.
➧ Препараты из группы флеботоников («Детралекс», «Венарус», «Флебодиа» и др.) тоже входят в стандартную схему лечения, снижают симптомы венозной недостаточности, такие как отек и чувство тяжести. Но они не обязательны для назначения.
➧ Гели на основе гепарина («Лиотон 1000», «Тромбоплесс», «Детрагель») обладают хорошим рассасывающим действием, наносятся локально в зоне тромбофлебита.
➧ В профилактических целях могут быть назначены дезагреганты «Кардиомагнил», «Тромбо АСС», но их эффективность в лечении тромбофлебита не доказана.
При тромбофлебите обязательно ношение компрессионного трикотажа 2-го класса или наложение эластичных бинтов. За счет правильно подобранной компрессии уменьшается отек тканей, ускоряется рассасывание тромба. К тому же это хорошая профилактика и защита глубоких вен.
Состояние пациентов с низкой группой риска чаще всего не требует госпитализации, таких больных лечат амбулаторно. Тромбофлебит имеет локальный характер и возникает чаще всего в области варикозно-расширенных вен. Таким пациентам назначаются холод на область воспаления, гели и мази с противовоспалительным эффектом, симптоматическая терапия.
Пациенты умеренного и высокого риска могут быть госпитализированы для наблюдения. Основой лечения будет антикоагулянтная терапия в небольших дозировках сроком до 45 дней с дальнейшим контролем и оценкой рисков повторного образования тромбов.
Хирургические операции при тромбофлебите
До внедрения в практику пероральных антикоагулянтов нового поколения пациентам с тромбофлебитом чаще всего выполнялась хирургическая операция. Последние данные свидетельствуют, что лечение препаратами более безопасно и дает лучший эффект.
Операцию предлагают при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии. Тромб чаще всего поражает бассейн большой подкожной вены. Если он находится на расстоянии менее трех сантиметров от соустья, то хирург может предложить операцию Троянова – Тренделенбурга, более корректное ее название – кроссэктомия. При ней делается небольшой разрез в паху, в месте, где большая подкожная вена впадает в бедренную. Здесь находится остиальный клапан, он, словно шлюз, регулирует отток крови, не давая сбрасываться ей обратно. В этом месте перевязываются все венозные притоки, которые идут к большой подкожной вене. Затем ее перерезают и перевязывают у основания остиального клапана. Эта операция разъединяет место впадения главной поверхностной вены в глубокую систему, таким образом тромб, который у нас находится в поверхностной вене, не попадет в глубокую венозную систему, где он может оторваться и улететь в легкие. Образно говоря, ему перегораживают путь, отрезав от соединяющего клапана. Аналогичную операцию выполняют и на малой подкожной вене, если в ней образовался тромб на уровне средней трети голени и выше. Только перевязывают ее у клапана, ведущего к подколенной вене.
После кроссэктомии тромб остается в венах, но он уже безопасен, так как пути отхода ему перекрыты. Что же делать с ним дальше?
Здесь есть два варианта. Если тромб небольшой и не доставляет дискомфорта, то можно подождать 4–6 месяцев, когда он реканализируется, то есть рассосется. И затем сделать, опять-таки при наличии варикозной болезни, полноценную флебэктомию, удалить все варикозно-измененные притоки и главную большую подкожную вену. Если тромбофлебит больших размеров, болезненный и доставляет большой дискомфорт, то через две недели после возникновения заболевания можно удалить пораженные участки или всю вену.
Пациенты в стационаре после операции находятся недолго. Обычно им накладывают рассасывающиеся швы или они могут снять их в поликлинике через 7-10 дней после операции.
Если проводилось консервативное лечение антикоагулянтами, то после снятия воспаления при наличии варикозного расширения вен можно выполнить операцию по их удалению.
Восстановление и профилактика
➧ Если тромбофлебит развился на фоне варикозной болезни, то необходимо подождать 4–6 месяцев и сделать полноценную операцию по удалению варикозных вен. За это время тромбы обычно уже рассасываются (реканализируются), и становится возможным проведение стандартной операции флебэктомии или более современных методик (например, эндовенозной лазерной облитерации).
➧ Нужно выполнить все обследования, которые приведены в списке на стр. 221, с целью выявления или исключения онкологического заболевания.
➧ Необходимо носить в течение месяца компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии.
➧ Следует проводить лечение флеботониками («Детралекс», «Венарус», «Флебодиа») курсами 2–3 месяца 1 раз каждые полгода по желанию.
➧ Нужно соблюдать диету, ограничить потребление животных жиров, шире использовать в рационе растительные масла, овощи и ягоды, богатые витамином С и рутином.
➧ Необходимо проводить сеансы физиотерапии на место, где располагается тромб (магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи).
Основной мерой профилактики является своевременное выявление и правильное лечение варикозной болезни. Не тяните с операцией, если есть показания к хирургическому удалению вен. Тогда вы избежите таких последствий, как образование тромбов в варикозно-измененных венах и длительный реабилитационный период после тромбофлебита. А также снизите риск развития такого опасного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии.