Все эти методы совершенствовались постепенно и применялись в разных сочетаниях. Например, протоколы гормональной стимуляции, позволяющие получить много яйцеклеток за один цикл, уже существовали в семидесятые, но в них не было практического смысла. Доступные тогда комбинации препаратов негативно отражались на состоянии эндометрия, и получалось, что в том же цикле, когда производилась стимуляция, эмбрион был неспособен прижиться в матке – а замораживать эмбрионы тогда тоже еще не умели. Поэтому все трое первых “детей из пробирки” – знаменитая Луиза Браун, ее сверстник Алистер МакДональд и погибший из-за преждевременных родов Кортни Кросс – получились при экстракорпоральном оплодотворении одиночной яйцеклетки матери, созревшей в естественном цикле [19, 20]. Всего в той серии экспериментов в 1977 году приняли участие 79 женщин, извлечь яйцеклетки удалось у 45 из них, 32 эмбриона были перенесены в матку, и наступили всего лишь четыре беременности (еще одна закончилась выкидышем раньше, чем ребенку успели дать имя). Сегодня дела обстоят существенно лучше: благодаря экстракорпоральному оплодотворению в мире родилось более 10 миллионов детей, каждый год появляется еще примерно 500 тысяч, а вообще рождением живого ребенка заканчивается примерно каждый третий цикл стимуляции (показатели успеха сильно варьируют от лаборатории к лаборатории и от страны к стране, поскольку отличается и техническое оснащение, и применяемые протоколы, и способы подсчета, и состояние здоровья среднестатистического клиента) [21].
В контексте отложенного материнства нас с вами сильнее всего интересуют два достижения репродуктивной медицины: (а) возможность получить сразу много яйцеклеток за один месяц; (б) возможность эти яйцеклетки или полученные из них эмбрионы заморозить, а потом оживить.
Внимательный читатель может помнить описание механизма действия противозачаточных таблеток (на страницах 50–51). Мы там говорили, что гипоталамус – главный в мозге командный центр по контролю за телом – вырабатывает гормон гонадолиберин. Он, в свою очередь, отправляется в гипофиз и стимулирует там выработку двух других гормонов, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего. Первый нужен для созревания яйцеклеток, второй – для их выхода из яичников в момент овуляции. Если же ни того, ни другого не происходит (потому что контрацептивы замедлили синтез гонадолиберина), то и беременность, соответственно, не наступает.
В случае стимуляции яичников вовлечены те же самые гормоны, но сложнее процесс управления ими. Здесь требуется, чтобы фолликулостимулирующего гормона было много, а лютеинизирующего, напротив, мало. Тогда яйцеклетки будут созревать, да еще и сразу несколько, но не выйдут из яичника раньше времени. Дозреть до кондиции, подходящей для их извлечения из организма, они должны все одновременно по команде врача. Таким образом, самый простой протокол стимуляции включает три препарата. Во-первых, фолликулостимулирующий гормон, его инъекции женщина делает примерно десять дней. Во-вторых, когда фолликулы подросли (что контролируется с помощью УЗИ), добавляется антагонист гонадолиберина, то есть вещество, которое связывается с рецепторами к нему в гипофизе, мешает работать и препятствует синтезу лютеинизирующего гормона, который пока что неуместен. В самом конце нужно получить, напротив, резкий подъем лютеинизирующего гормона, чтобы все яйцеклетки созрели одновременно и их можно было забрать в определенный день и час. Этого можно достичь с помощью инъекции агониста гонадолиберина: вещества, действующего на те же самые рецепторы и активирующего их.
Разнообразие половых гормонов велико, взаимовлияние обширно, химическая структура похожа, биологические эффекты перекрываются. Применять для стимуляции роста фолликулов можно не только фолликулостимулирующий гормон, получаемый генноинженерными методами, но и человеческий менопаузальный гонадотропин, выделенный из мочи пожилых женщин (я слышала, что бывают люди, которые стремятся избегать ГМО). Индуцировать овуляцию могут не только агонисты гонадолиберина, но и хорионический гонадотропин человека (тот самый, который позже обеспечит вам вторую полоску в тесте на беременность) – он похож по химической структуре на лютеинизирующий гормон и способен воздействовать на те же рецепторы, причем дольше. Сам протокол стимуляции может быть коротким или длинным, дозы гормонов могут быть высокими или низкими. Все это влияет на риски развития синдрома гиперстимуляции яичников (основное осложнение процесса, встречается примерно у каждой сотой женщины), на количество полученных яйцеклеток, на вероятность их успешного превращения в эмбрионы, в беременности и в младенцев [22, 23]. В последние годы репродуктологи склонны использовать сниженные дозы гормонов, исходя из того, что лучше получить шесть яйцеклеток и остаться при этом в добром здравии, чем двенадцать, но на фоне плохого самочувствия. Это стало возможным, потому что технологии работы с половыми клетками становятся все лучше, потери на каждом этапе меньше, и даже шесть яйцеклеток иногда могут принести женщине столько детей, сколько она и хотела. Особенно если она хотела одного.
Почти все ужасы, которые сопровождают ЭКО в коллективном бессознательном, – отвратительное самочувствие на фоне гормональной терапии, тошнота, накопление жидкости в брюшной полости из-за синдрома гиперстимуляции яичников, беременности тройняшками или необходимость уничтожать часть эмбрионов в матке при многоплодной беременности – так вот, эти ужасы имели под собой основания примерно до 2005 года, когда случился прорыв в технологиях заморозки эмбрионов и яйцеклеток. Если среди тех, кого вы замораживаете, большинство погибнет, то вам имеет смысл и применять высокие дозы препаратов, чтобы было кому гибнуть, и сразу же подсадить в матку как можно больше потенциальных детей, чтобы хоть кто-то там закрепился. Если большинство останется в живых, то можно с самого начала ориентироваться на стратегию “замораживаем всех”; например, в США ее выбрали 2 тысячи пациенток в 2007 году и 66 тысяч – в 2016-м [24]. Вероятность наступления беременности при подсадке размороженного эмбриона не меньше, чем при подсадке свежего [25], по некоторым данным, даже выше (поскольку женщина и ее эндометрий имели время прийти в себя после гормональной стимуляции), но главное, что благодаря щадящим технологиям заморозки исчезает практическая необходимость переносить в матку более одного эмбриона за раз; по просьбе родителей врачи могут перенести максимум двух, но постараются отговорить: двойняшек сначала трудно вынашивать, потом трудно кормить грудью, а в подростковом возрасте трудно покупать им одновременно два макбука, чтобы никому не было обидно.
В старину (до середины нулевых) для заморозки эмбрионов и яйцеклеток использовался метод медленного охлаждения. Главные технологические тонкости тут связаны не с самим охлаждением, а с подбором комбинации криопротекторов – веществ, которые высосали бы из клетки воду, но не слишком быстро, чтобы та не повредилась от резкого сжатия; проникли бы в клетку вместо воды и стабилизировали ее мембраны, но не были бы токсичны; сделали бы цитоплазму клетки аморфной; снизили бы температуру образования льда. В сочетании с очень медленным снижением температуры (от 0,3 °С в минуту) это позволяет практически полностью избегать появления крупных кристаллов льда, особенно внутри клеток, и таким образом оставлять их в живых [26, 27].
Противоположный подход к решению проблемы – это витрификация. Метод простой, грубый, не требующий специального оборудования для постепенного добавления криопротекторов и ступенчатого контролируемого охлаждения. Взяли клетки, поболтали их в криопротекторах высокой концентрации (для быстрого замещения воды), опустили прямиком в бочку с жидким азотом, там все за несколько секунд намертво замерзло и, собственно, витрифицировалось, то есть остекленело. Кристаллы льда не образовались, потому что просто не успели. Не произошло фазового перехода из жидкого состояния в твердое, молекулы застыли где стояли, в аморфном состоянии, так же, как в стекле. С тех пор, как эмбриологам удалось подобрать оптимальное сочетание криопротекторов и разработать удобные инструменты для погружения клеток в жидкий азот[19], оказалось, что витрификация не только проще, быстрее и дешевле, чем медленное охлаждение, но и лучше для выживания клеток. Правда, в отличие от медленного охлаждения, сильно зависит от навыков оператора, так что результаты разнятся от лаборатории к лаборатории.
Остается неизменным, что эмбрионы при любом методе замораживания выживают лучше яйцеклеток. Виноваты тут не только законы биологии, но и законы геометрии. Пятидневный эмбрион представляет собой тонкий слой клеток, окружающих полость, а не сплошную цитоплазматическую массу, так что проморозить их насквозь можно быстрее. К тому же каждая отдельная клетка намного меньше по размеру, а это означает более выгодное (для заморозки) соотношение ее объема и площади поверхности. Наконец, даже если какие-то отдельные клетки и падут жертвами появления кристалликов льда, повреждающих мембрану или ДНК, то у пятидневного эмбриона этих клеток уже (приблизительно) 64, и они до определенной степени взаимозаменяемы. Конкретные оценки, повторюсь, сильно меняются от года к году и от статьи к статье [26–29], но приблизительно остаются в живых 85 % эмбрионов и 60 % яйцеклеток в случае медленного охлаждения и 95 % и 80 % в случае витрификации.
Есть ли разница между понятиями “остаться живым” и “остаться здоровым”? Как влияют на здоровье будущего ребенка все эти истории с гормональной стимуляцией, манипуляциями в пробирке, заморозкой, переносом в матку? Тут история следующая. С одной стороны, да, влияют. Вероятность целого ряда проблем, от преждевременных родов до пороков развития, а по некоторым данным, даже и последующих онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, оказывается выше у детей, полученных при помощи вспомогательных репродуктивных технологий [30]. С другой стороны, оценки рисков сильно отличаются от статьи к статье, и каждый автор оговаривается, что главной проблемой может быть не ЭКО как таковое, а отличия между контрольной и экспериментальной группой – то обстоятельство, что к искусственному оплодотворению обычно прибегают те, у кого не получается естественное, в силу возраста ли, собственных ли проблем со здоровьем. Возраст вообще страшный враг размножения, с какого-то момента более опасный, чем ЭКО.