, вылечить повреждения, которыми сопровождается перестройка стенки матки, избавиться от клеточного мусора, образовавшегося в процессе. Когда имплантация произошла и плацента образовалась, признаки воспаления исчезают. На протяжении большей части беременности баланс между Т-хелперами первого и второго типа сдвинут в сторону последних: это означает, что клеточный иммунитет менее активен по сравнению с гуморальным и в целом организм не склонен к лишним воспалениям. А вот ближе к концу третьего триместра, когда плод готов к самостоятельной жизни, иммунные клетки активно мигрируют в мышечный слой матки и снова запускают там состояние, подобное воспалению (на этот раз и с участием PGF2α), что играет заметную роль в инициации родов, равно как и в их благополучном протекании со своевременным отторжением плаценты.
Изменения баланса между разными типами иммунных клеток во время беременности вполне ожидаемо влияют на то, как будут протекать у будущей матери различные заболевания. Если говорить о хороших новостях, то беременность часто сопровождается ремиссией аутоиммунных заболеваний. Правда, не всех, а тех из них, для которых важны Т-хелперы первого типа. Это, например, ревматоидный артрит или рассеянный склероз [18]. К сожалению, после родов болезнь часто возвращается с прежней силой, так что мантра “роди и все пройдет” не подтверждается наукой даже там, где можно подтянуть к ней конкретные иммунологические механизмы.
С инфекционными заболеваниями дела тоже обстоят по-разному. Существует ряд болезней, о которых известно, что беременные подвержены им в большей степени и переносят их тяжелее [19]. Самый яркий пример – это грипп, особенно в те годы, когда появляется какой-нибудь новый неприятный штамм. От испанки в 1918 году умирали примерно 2 % заболевших людей вообще и 27 % (!) заболевших беременных женщин. Во время пандемии свиного гриппа в 2009 году две трети заболевших беременных женщин (ну, среди тех, кто болел достаточно тяжело, чтобы обратиться к врачу) были госпитализированы, 22 % из них попали в реанимацию и 6 % умерли. К счастью, вакцинация от гриппа для беременных разрешена, рекомендуется и вызывает ничуть не менее успешное формирование антител, чем среди обычных людей [20]. То же самое можно сказать и о коронавирусе: своевременная ревакцинация от него (перед беременностью и/или в процессе) очень важна. Беременные женщины легко подхватывают SARS-CoV-2 (при массовых скринингах оказываются зараженными примерно в два раза чаще, чем среднестатистический человек). По сравнению с небеременными женщинами такого же возраста беременные в 2,9 раза чаще нуждаются в искусственной вентиляции легких и в 1,7 раза чаще умирают [21]. Другие примеры инфекций, которыми беременные женщины легче заражаются или тяжелее болеют, – это герпес, корь, а также менее актуальные для нас в Европе малярия и гепатит Е.
С другой стороны, некоторые механизмы врожденного иммунитета во время беременности работают как раз активнее, и поэтому исследователи осторожно и вскользь упоминают, что от каких-то болезней беременные, возможно, защищены и получше, чем просто люди. Не приводят, однако, конкретных примеров, потому что эксперимент, в котором бы добровольцев заражали специально, в случае с беременными женщинами не одобрит ни одна этическая комиссия, а наблюдения относительно меньшей частоты заражения беременных в естественной среде обитания (такие есть, например, в Англии для токсоплазмоза) с высокой вероятностью не имеют ничего общего с работой иммунной системы, а связаны только с изменениями поведения женщин, осведомленных о своей беременности, о путях передачи токсоплазмоза и о его опасности для плода. Есть и противоположный пример: беременные женщины чаще заражаются ВИЧ от своих партнеров, и тоже неясно, играют ли тут какую-то роль изменения в работе иммунной системы или все дело в том, что в случае наступления беременности партнеры перестают использовать презервативы.
Итак, плацента – это временный орган, который человек использует в первые девять месяцев своей жизни, чтобы поработить другого человека. Среди прочего она интенсивно вырабатывает гормоны, которые вызывают, в свою очередь, разнообразные физиологические и эмоциональные перестройки во время беременности.
Больше всего эмоций у будущей матери вызывает, конечно, ХГЧ, хорионический гонадотропин человека – в тот момент, когда он дает вторую полосочку на тесте[27]. Клетки трофобласта начинают вырабатывать ХГЧ задолго до того, как сформировалась настоящая плацента. Через несколько дней после имплантации, часто еще до задержки месячных, ХГЧ уже можно выявить в крови и в моче матери. Домашний тест на беременность работает благодаря использованию трех видов антител – передовая молекулярная биология за 50 рублей в ближайшей аптеке! Сначала моча проходит через зону, в которой располагаются антитела к ХГЧ, накрепко сшитые с красителем, например коллоидным золотом. Если ХГЧ присутствует, то образуется прочная конструкция “ХГЧ – антитело – краситель”. Дальше по течению есть две зоны с жестко закрепленными на бумаге антителами, которые эту плавучую конструкцию улавливают, причем в одной зоне цепляются за антитело, а во второй за ХГЧ. Соответственно, скопление красителя наблюдается либо только в области контрольной полоски (демонстрируя, что тест в принципе исправен), либо и в контрольной, и в тестовой (демонстрируя, что произошло связывание с ХГЧ, то есть он присутствует в моче).
В природе у ХГЧ есть и другие задачи [22–24]. Самая известная из них – препятствовать деградации желтого тела, если наступила беременность. Когда новая яйцеклетка выходит из яичника, на ее месте формируется временная железа внутренней секреции – желтое тело. Оно вырабатывает прогестерон для поддержки возможной беременности. Если оплодотворения не произошло, то желтое тело деградирует, прогестерон заканчивается, матка сокращается и отторгает эндометрий. И так каждый месяц, пока не появится все-таки эмбрион. Под действием его ХГЧ прогестерон будет вырабатываться желтым телом еще несколько недель, пока плацента не разовьется достаточно, чтобы полностью взять производство прогестерона на себя.
Все гормоны как гормоны, а у ХГЧ прямо в самом названии содержится гордое сообщение о том, что он именно человеческий. Действительно, он произошел от лютеинизирующего гормона уже в нашей, обезьяньей, линии эволюции и всю дорогу интенсивно изменялся, так что у человека отличается даже от шимпанзиного. Характеризуется наш ХГЧ в первую очередь высокой химической стабильностью, долгим временем распада, что важно в контексте его участия в формировании плаценты. ХГЧ способствует размножению клеток трофобласта, формированию его ворсинок, слиянию верхнего слоя в синцитиотрофобласт. Одновременно ХГЧ стимулирует развитие кровеносных сосудов матки. Если он при этом устойчив, подолгу циркулирует в крови, то это позволяет выращивать более эффективную плаценту, что, в свою очередь, неплохо для развития мозга будущего детеныша.
Участвует ХГЧ и в защите плода от нападок иммунной системы матери, причем делает это совместно с прогестероном (“гормоном беременности”) и кортизолом (“гормоном стресса”, который при беременности вырабатывается и прямо в клетках эндометрия матки, без какой-либо связи с психологическим состоянием женщины). Примерно ко всем молекулам и клеткам, которые мы упоминали в предыдущей главке, можно дописать “…под действием ХГЧ”, и это будет корректно. В частности, ХГЧ способствует процветанию регуляторных Т-лимфоцитов, подавляющих активность других иммунных клеток, и контролирует работу натуральных киллеров, которых мы упоминали в контексте “хорошего воспаления”, сопутствующего имплантации.
Внимательный читатель уже догадался, что ХГЧ работает не в одиночку, а ставит себе на службу другие гормоны. Львиная доля физиологических перестроек в организме беременной женщины происходит под влиянием прогестерона и эстрогенов, вырабатываемых плацентой [24–26]. Их уровень в крови непрерывно растет в течение всей беременности и к моменту родов примерно в 10 раз превышает концентрации, наблюдаемые в обычном менструальном цикле. Прогестерон действует на дыхательный центр в мозге, и беременная начинает бессознательно дышать чаще и глубже – воздушный поток увеличивается на 40 %. Гладкие мышцы в стенках кровеносных сосудов под действием прогестерона расслабляются, а объем сердечного выброса увеличивается. Эстроген с прогестероном действуют на почки и печень, стимулируя там производство ренина и ангиотензина – это увеличивает объем циркулирующей крови. Под действием эстрогена также постепенно возрастает концентрация факторов свертывания крови – она достигнет максимума ближе к родам, что поможет не умереть от кровотечения.
Серьезные перестройки претерпевает обмен веществ. В условиях дикой природы, когда беременная женщина не имеет возможности есть сколько влезет, нужно перераспределить потоки энергии так, чтобы побольше питательных веществ доставалось плоду. Для этого нужно, чтобы женский организм поменьше запасал для себя, побольше отдавал в кровь. Был бы малочувствителен к инсулину, чтобы клетки не забирали из крови сахар; легко бы расщеплял жир, чтобы поддерживать достаточную концентрацию жирных кислот в крови, даже если обед был давным-давно. Поощряют такие свойства материнского организма сразу несколько гормонов, в частности, плацентарный гормон роста и близкий к нему по химической структуре человеческий плацентарный лактоген [27, 28]. Если их мало, то женщина ест и толстеет, если их много, то женщина ест и не особенно толстеет, а вот плацента и ребеночек у нее растут хорошо. Плацентарный лактоген, кроме того, так называется, потому что готовит молочные железы к будущей лактации (на пролактин он тоже похож по химической структуре).
“На солененькое потянуло”, – говорят в народе при подозрениях на беременность. На самом деле все наоборот: потянуло пить много жидкости, чтобы увеличивать объем крови. Ну, а уж если женщина перестаралась и водно-солевой баланс сдвинулся в сторону отчетливого недостатка натрия, то можно и соленый огурчик заточить. В любом случае это пример действия гормонов беременности на мозг. Ключевую роль тут играет гормон релаксин, более известный благодаря своему действию на хрящевую ткань, важному для подготовки тазовых костей к будущим родам. В мозге релаксин действует на нейроны, вырабатывающие вазопрессин и окситоцин, что способствует усилению жажды [29]. При этом прогестерон и эстрогены влияют на этот процесс таким образом, чтобы вазопрессин-то выделялся, а окситоцин по возможности нет. Он вызывает сокращения матки, и до времени родов это совершенно неуместно.