Нет единства мнений даже и в том, что такое это “немного”. Порог, после которого вероятность негативных последствий возрастает уже гарантированно, – это 32 грамма этанола в неделю (что соответствует двум банкам пива по 0,33 л). На этом уровне важно, как их распределять по неделе: если выпить две банки подряд за один вечер, то опасность выше, чем если растянуть это же количество на четыре вечера, поскольку вредные эффекты алкоголя зависят от его концентрации в крови. У тех, кто пьет менее чем по 32 грамма в неделю, несколько возрастают риски малого веса при рождении и преждевременных родов (но не так сильно, как в случае курения), а в остальном надежных доказательств вреда нет [25].
Мне кажется очевидным, что вообще вся история про беременность и материнство – это история про поиск баланса, взвешивание вероятностей и принятие решений в условиях неопределенности, и все это на фоне стремительно меняющихся обстоятельств. Я думаю, что довольно безответственно беременеть человеку, который пьет или курит на постоянной основе и не планирует делать паузу. Но я также думаю, что если человек, уже будучи беременным, все же выкурил сигарету или отхлебнул пива у товарища, когда была у того человека особенно трудная минута, то это не делает его автоматически непригодным к материнству. Эмбриона в животе, конечно, жаль, потому что он будущий человек и не может выбирать, что с ним происходит. Но и мать тоже жаль, причем по тем же причинам.
Занимательный факт: в исследованиях витаминов для беременных, как правило, не используется плацебо. Если вы хотите оценить, способствует ли витаминно-минеральный комплекс лучшему протеканию беременности, то вы даете его половине испытуемых, но второй половине испытуемых вы все равно даете не пустышку, а капсулу с фолиевой кислотой и железом. Потому что совершенно точно известно, что вот без них женщине и ребенку будет плохо.
Фолиевая кислота, она же витамин B9, хорошо умеет присоединять к себе один атом углерода и отдавать его обратно. Это делает ее необходимым участником множества биохимических реакций, в которых его нужно куда-нибудь доставить и на что-нибудь нацепить [26, 27]. В частности, она необходима для синтеза аденина и гуанина (помните, ДНК в школьном учебнике состоит из букв А, Г, Т, Ц? вот это как раз две из них) и для метилирования ДНК, то есть создания сигнальной разметки, определяющей, какие гены в какой момент будут считываться, а какие будут молчать. Очевидно, что своевременное включение и выключение генов играет ключевую роль в успехе проекта “создать человека из кучки клеток”, и действительно: без фолиевой кислоты все часто идет не так.
Самое известное и драматическое последствие недостатка фолиевой кислоты – это дефекты смыкания нервной трубки. Как только у юного эмбриона образуется хорда (предшественник позвоночника), судьба ближайших к ней поверхностных клеток становится предрешена: они превратятся в головной и спинной мозг. Для этого участку над хордой предстоит свернуться в трубочку и погрузиться вглубь тела. Если этот процесс не завершился, если трубка не замкнулась по всей длине и сохранила сообщение с внешней средой, то для будущего человека это будет означать проблемы со здоровьем. Их масштаб варьирует от летальных до малозаметных, в зависимости от того, насколько большая сохранилась щель и в какой части нервной трубки. В самом худшем варианте получится анэнцефалия, при которой большие полушария головного мозга не формируются вообще и человек умирает до или вскоре после рождения. В самом лучшем случае – скрытое расщепление позвоночника, когда проблемы видны лишь на рентгене. Появление дефектов нервной трубки сильно зависит от наследственности, но роль играет не один какой-то ген, а много сразу, причем мутации в них могут возникать уже на стадии формирования половых клеток, так что генетический скрининг родителей не позволит оценить риски в полной мере. Мутации приведут или не приведут к более или менее тяжелому дефекту в зависимости от условий среды и, в частности, от уровня фолиевой кислоты в крови беременной женщины [28]. В регионах, где ее потребление в пищу недостаточно, дефекты нервной трубки случаются с частотой около 20 к 10 000 (это среди живых новорожденных, а многие такие беременности заканчиваются выкидышем или, при доступности УЗИ, искусственным абортом), а после обогащения диеты фолиевой кислотой (например, на государственном уровне, при обязательном ее добавлении в хлеб, макароны, хлопья для завтраков) число новорожденных с дефектами нервной трубки снижается примерно до 5 на 10 000.
Но есть нюанс. Нервная трубка должна закрыться к 28-му дню после зачатия, и если нет, то это уже не починится. О беременности женщина узнает через две недели после зачатия (если сделала тест в первый день задержки), и еще две недели у нее остаются на то, чтобы насытить организм фолиевой кислотой. Исследования же показывают, что ее прием в стандартной дозировке в 400 мкг в сутки позволяет достичь оптимальной концентрации в крови примерно через пять месяцев [26]. Это не означает, что мы все умрем: фолиевая кислота поступает и из еды (листовых овощей, бобовых, цитрусов, яиц[36]), хотя и хуже усваивается, чем химически стабильная таблетированная форма. Для большинства эмбрионов имеющегося ее уровня оказывается вполне достаточно, чтобы нервная трубка благополучно закрылась. Но да, если вы такой человек, который в принципе может забеременеть, то было бы недурно принимать фолиевую кислоту просто так, на всякий случай: в дозировках до 1 миллиграмма в сутки она точно безвредна и притом пойдет на пользу не только гипотетическому эмбриону, но и вашему собственному кроветворению [29].
Собственно, и беременному человеку фолиевая кислота нужна для кроветворения. Казалось бы, зачем ее запихивают во все витаминные комплексы и во втором триместре, и в третьем, если с точки зрения нервной трубки она утрачивает всякий смысл уже через две недели со дня задержки? В принципе, она полезна и для дальнейшего развития нервной системы ребенка (мы к этому еще вернемся), но главный смысл как раз в том, что беременность подразумевает необходимость дышать за себя и за того парня (или девчонку), и нужно больше эритроцитов. А значит, их клетки-предшественники в костном мозге интенсивно размножаются, активно синтезируют новые нуклеотиды для включения в будущую ДНК, а фолиевая кислота подносит им строительные блоки, атомы углерода. Участвует она и в метилировании ДНК в ходе созревания предшественников эритроцитов, причем делает это совместно с витамином B12. Если вдруг его не хватает, это тоже серьезная проблема, потому что без него фолиевая не может отдать свою метильную группу куда положено (сначала на гомоцистеин, а потом он, пройдя еще два превращения, передаст ее молекуле ДНК), топчется на месте, накапливается в клетках мертвым грузом, не выполняет остальные свои задачи, а у человека тем временем развивается мегалобластная анемия, когда крупные клетки-предшественники грустно ползают по костному мозгу, а потом умирают, так и не став эритроцитами [30].
Отсутствие анемии у матери, естественно, означает и лучшие условия для плода. Прием любых витаминов для беременных (гордо сообщают их производители) ассоциирован со снижением риска рождения маловесного ребенка. Но это до тех пор, пока контрольную группу кормят таблеточками плацебо. Если же, как принято в современных исследованиях беременных, давать им все-таки фолиевую и железо, то благотворные эффекты остальных веществ оказываются практически незаметными [31].
Фолиевая кислота способствует и снижению риска преждевременных родов, особенно если начать ее принимать за несколько месяцев до беременности и продолжать всю дорогу. На фоне достаточного уровня фолиевой кислоты формируется более качественная плацента, плод получает лучшее питание, ниже риск избыточного воспаления, а еще в крови беременной оказывается ниже уровень гомоцистеина (потому что, как мы уже упоминали, фолиевая кислота навешивает на него метильную группу и вовлекает в полезные дела) – а гомоцистеин считается если и не причиной, то устойчивым спутником разного рода проблем с кровеносной системой, в частности способствует чрезмерному образованию тромбов [32].
Еще проще история про железо. Уровень гемоглобина во время беременности снижается у всех женщин, просто за счет того, что объем плазмы растет быстрее, чем количество эритроцитов. То, что кровь становится менее густой, само по себе неплохо, ей так удобнее течь через плаценту. До тех пор, пока уровень гемоглобина выше 100 г/л, можно о нем серьезно не беспокоиться, это физиологическая анемия. Но в этих рамках редко кто удерживается, лишь 15–20 % женщин способны выносить ребенка, не исчерпав собственное депо железа, если не принимают его дополнительно. Заранее оценить собственные перспективы можно по уровню ферритина в крови: если он выше 70 мкг/л, то это значит, что количество резервного железа в организме превышает 500 мг, а как раз примерно столько вам предстоит передать ребенку за время беременности [33]. “На практике, – комментирует акушер-гинеколог Иван Луговской, прочитавший книжку перед публикацией, – даже и 30 мкг/л уже неплохо, женщина ведь продолжит получать железо с пищей и во время беременности. Но если и до этого показателя вы не дотягиваете, то обсудите это с врачом заранее, чтобы потом не мучаться с анемией, когда во второй половине беременности ребенок начнет высасывать из вас железо, как электромагнит”.
Недостаток железа в организме опаснее для матери, чем для плода: система оптимизирована по принципу “все лучшее детям”, и даже у женщин с выраженной железодефицитной анемией обычно рождаются младенцы с нормальным для младенцев (то есть высоким) уровнем гемоглобина. Но если железа настолько мало, что не хватает уже обоим или есть дополнительные факторы, снижающие эффективность передачи железа ребенку (гипертония, диабет, курение, мать-подросток, многоплодная беременность), то будет страдать и он. Дефицит железа может привести к нарушению ветвления дендритов в головном мозге новорожденного – никто не вскрывает ему череп, разумеется, чтобы на это посмотр