ературе, осторожно предполагают исследователи, скорее снижает риски для плода, чем увеличивает их [74]. Конкретного рекомендованного жаропонижающего они в своем обзоре не называют, и я тем более не буду – спрашивайте врачей, читайте инструкции, летайте самолетами “Аэрофлота”.
Ну или не “Аэрофлота”. С самолетами так: среднестатистическая стюардесса за время первого триместра находится в небе 130 часов, совершает 53 перелета, пересекает 34 часовых пояса, проводит в полете 15 ночных часов (относительно своего домашнего времени) и получает 0,13 миллигрей космического излучения – это в полтора раза меньше, чем от одной флюорографии, но в три раза больше, чем получил бы за то же время человек на поверхности Земли. При этом вероятность выкидыша среди стюардесс не выше, чем среди учительниц, выступивших в роли группы сравнения [75]. Статистически достоверное повышение вероятности выкидыша было зафиксировано только среди тех стюардесс, которым приходилось летать по ночам больше обычного, испытывать чрезмерную физическую нагрузку (проводить на ногах более восьми часов в день и наклоняться более 25 раз в день) и чья доза космической радиации была выше средней, например, из-за солнечных вспышек, пришедшихся на их дежурства. Если вы планируете совершить за первый триместр менее 53 перелетов, то всерьез можно не беспокоиться.
Глава 6Что угодно может пойти не так. Но это маловероятно
На восьмом месяце беременности я пошла знакомиться со своим будущим акушером.
– Здравствуйте, меня зовут Ася. У меня, вероятно, будет ребенок.
– В смысле “вероятно”?! У вас срок явно больше 22 недель. У вас точно будет ребенок.
– Ой, разное бывает! Росстат говорит, около 10 тысяч детей в год умирают в перинатальном периоде.
– На 1,5 миллиона родившихся, и очень редко такое происходит на фоне полного благополучия. Не волнуйтесь.
– Почему вы решили, что я волнуюсь? Я просто люблю корректные формулировки.
Действительно, если вы забеременели, то это означает, что у вас, вероятно, будет ребенок, но количественно эта вероятность очень сильно отличается на разных сроках. Считается, что среди оплодотворенных яйцеклеток лишь около четверти добираются до стадии бластоцисты и имплантируются в матку. Примерно треть из них не сможет там удержаться, и произойдет выкидыш еще до задержки менструации. Если дело дошло до регистрации сердцебиения плода на УЗИ (что происходит обычно через шесть недель от последней менструации), то риск потери беременности все еще составляет 10–15 %. Но к тому моменту, как вы с будущим ребенком дожили до второго триместра, вероятность его дальнейшей утраты падает уже до 5 % и продолжает неуклонно снижаться [1–3].
Угроза выкидыша максимальна, если женщина забеременела в позднем возрасте (после сорока прерывается более половины беременностей), но причина тут преимущественно не в ее здоровье, а в повышении вероятности хромосомных аномалий в яйцеклетках. В самом деле, генетический анализ погибших эмбрионов демонстрирует, что вплоть до 85 % случаев потери беременности сопровождаются хромосомными аномалиями, чаще всего трисомиями 16-й, 21-й и 22-й хромосом. Примечательно, что встречаются такие поломки с одинаковой частотой как у тех, кто пережил единственный выкидыш в жизни, так и у тех, кто потерял несколько беременностей одну за другой [1]. Это хорошая новость, дающая надежду: она показывает, что проблема так называемых “привычных выкидышей” совсем не обязательно связана со здоровьем женщины, ей могло просто не повезти несколько раз подряд. Вообще же вероятность выкидыша увеличивается еще из-за истории внематочных беременностей и кесаревых сечений, при наличии ожирения, при курении (даже в небольших количествах), при антифосфолипидном синдроме (и других заболеваниях, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови), при эндокринных нарушениях, включая диабет, и при аномалиях строения матки [2, 4]. Исследователи также сообщают, что риск выкидыша никак не увеличивается из-за ЭКО, и почему-то отдельно оговаривают, что на вероятность выкидыша не влияет группа крови. А то вдруг мы беспокоились!
Среди внешних воздействий, способных привести к потере беременности после 12 недель, особенное место занимают инфекции. Они вызывают две трети выкидышей во втором триместре и ответственны примерно за половину всех случаев перинатальной смерти, то есть гибели ребенка в период между 22 полными неделями беременности и 7 первыми днями после родов [5, 6].
Почти всегда под словом “инфекции” в контексте беременности подразумеваются TORCH-инфекции, потому что это чрезвычайно удобная аббревиатура: буква O в ней означает others, все остальные. Речь идет о наборе инфекционных агентов разной биологической природы, которые представляют наибольшую угрозу для плода с точки зрения как тяжести последствий, так и вероятности с ними столкнуться [6, 7].
Первая в списке – токсоплазма. Это паразитическое простейшее (то есть не вирус, не бактерия, а довольно крупное одноклеточное существо, типа инфузории или амебы). У нее сложный жизненный цикл, в котором происходит смена поколений, не похожих друг на друга. Токсоплазмы, живущие в кишечнике кошек (или тигров, но с ними мы реже сталкиваемся), размножаются половым путем и вместе с кошачьими фекалиями выделяют наружу ооцисты. Через 24 часа они дозревают и становятся заразными, и если дальше их проглотит любой другой теплокровный зверь или птица, то токсоплазма будет жить в нем, размножаясь почкованием[39] и существуя в нескольких жизненных формах. Подвижные тахизоиты под натиском иммунной системы отступают в глубину мышц (или мозга, или внутренних органов), где формируют цисты, населенные медлительными брадизоитами и способные месяцами ожидать, когда промежуточного хозяина съест кошка и цикл запустится по новой. Если его съест не кошка, ничего страшного: тогда токсоплазма просто сменит одного промежуточного хозяина на другого.
Токсоплазма примечательна тем, что умеет влиять на поведение хозяина, чтобы повысить вероятность того, что он будет съеден кошкой. Зараженные мыши проводят больше времени на открытых пространствах, перестают бояться запаха кошек, а иногда и находят его привлекательным (“хотя не проявляют других признаков интеллектуальной деградации”, заботливо отмечают авторы). Заражение токсоплазмой сопровождается повышением уровня дофамина и снижением уровня норадреналина в мозге, повышением уровня тестостерона в крови, а еще провоцирует воспалительные процессы в нервной ткани; все это может способствовать бесстрашию [8].
Как повысить вероятность того, что человек будет съеден кошкой? Ну, можно попробовать оставить его бездетным. В том случае, если заражение токсоплазмой произошло непосредственно во время беременности или менее чем за три месяца до нее, иммунная система еще не успеет наловчиться подавлять паразитов, и они будут циркулировать в крови в достаточных количествах, чтобы проникнуть через плаценту. Последствия для плода будут зависеть от того, на каком сроке произошло заражение, насколько агрессивный штамм токсоплазмы попался и как именно он расселился по организму. На ранних сроках беременности, когда плацента еще только формируется, токсоплазме в 80 % случаев вообще не удается проникнуть к плоду. Но если все-таки удалось, то в 10 % случаев будут тяжелые пороки развития, в частности, вероятна микроцефалия. При заражении в третьем триместре, когда плацента велика и обильно снабжается кровью, есть только 10 % шанса не заразить ребенка. Пороков развития у него, естественно, уже не случится, но с вероятностью 25 % он родится раньше срока, а в 1–2 % случаев погибнет. Внутриутробное заражение токсоплазмой может также приводить к эпилепсии, умственной отсталости, слепоте, патологиям органов брюшной полости, накоплению там огромных количеств жидкости. Но может и не приводить. Во Франции, где распространенность токсоплазмоза велика и примерно каждая тысячная женщина заражается во время беременности, прерывание рекомендуется только в том случае, если заражение плода подтверждено лабораторными методами и аномалии развития его мозга отчетливо видны на УЗИ. В реальности более 80 % детей, внутриутробно зараженных токсоплазмой, не демонстрируют при рождении никаких отклонений (хотя все равно нуждаются в более пристальном дальнейшем контроле неврологов) и в возрасте трех лет не отстают по развитию от своих сверстников [9].
Если инфицирование токсоплазмой опасно именно во время беременности, то надо ли специально стараться заразиться задолго до нее? По-видимому, нет. Во-первых, если у вас до сих пор не получилось, то значит, и вероятность при вашем образе жизни не так уж велика. Во-вторых, штаммов несколько, и заражение одним все равно не убережет от другого. В-третьих, даже взрослый человек может от токсоплазмы пострадать, особенно если у него случится какое-нибудь снижение иммунитета. Лучше стараться не заражаться во время беременности. Принято считать, что для этого нужно не убирать кошачий туалет[40]. Но еще важнее не есть плохо помытые овощи (на землю рядом с ними мог покакать свободноживущий котик), не работать с землей, не есть мясо, не прошедшее достаточной термической обработки.
Следующая инфекция, удостоившаяся отдельной буквы в аббревиатуре TORCH, – это краснуха (по-английски rubella). Нам, человечеству, с ней очень повезло: вирус живет только в представителях нашего вида и практически не мутирует, поэтому даже вакцины, разработанные в шестидесятых, вполне эффективны сегодня [10]. Краснуха – один из явных кандидатов на полное искоренение с лица земли[41], во многих странах она появляется, только когда ее привозит какой-нибудь турист. Россия тоже к ним относится, последняя вспышка у нас была в 2005 году, говорит Росстат, а с тех пор – только единичные случаи. Но учитывая, что в России ой многое в последние годы резко изменилось к худшему, расслабляться не следует, а прививки делать, напротив, да. Это особенно важно, если вы родились раньше 1990 года, потому что в те времена дети получали прививку от кори, краснухи и паротита только один раз в жизни. Этого достаточно, чтобы антитела против краснухи появились у 95 % населения, но для того, чтобы защитить вообще всех, нужна ревакцинация, а для девочек лучше бы даже две. Если вы легально живете в какой-нибудь стране и у вас есть там медицинская страховка, то достаточно прийти к врачу и сказать: “Я не уверена, что привита от краснухи, но планирую беременность”, и вам предложат ревакцинироваться бесплатно. Если вдруг вы антипрививочник, то вы можете сделать тест на антитела (IgG) к краснухе – это не бесплатно, но недорого, анализ широко распространенный, и реагенты есть в любой сети лабораторий. Если антител больше, чем 10 ед./мл, то можно и не прививаться. После того как вы обновили прививку от краснухи, рекомендуется не беременеть в ближайшие пару месяцев, поскольку вакцина содержит живой (ослабленный) вирус. Но если случайно забеременели, то не беспокойтесь: за полвека массовой вакцинации такое произошло со множеством женщин (в том числе не знавших о беременности; в том числе сознательно рискнувших ради науки), и