сследованиях, но чем больше данных включено в метаанализ, тем сомнительнее оказываются преимущества. Шел XXI век, численность ныне здравствующих рожденных перевалила за 8 миллиардов, но рекомендации беременным до сих пор сводятся к “наблюдайте за собой и наберитесь терпения”. Простите.
Статистически чаще страдают от сильной и продолжительной тошноты женщины с многоплодной беременностью (предполагается, что проблема в высоком уровне хорионического гонадотропина), более молодые матери, женщины с лишним весом, а также с более низким уровнем образования. Вряд ли умение взять интеграл непосредственно влияет на работу желудка, скорее образование ассоциировано с более благополучным образом жизни в целом. Но если вы сомневаетесь, что сделать сначала – завести ребенка или сходить в аспирантуру, – то вот вам аргумент. Обычно сильнее тошнит при беременности девочкой. Данные о том, как тошнота отражается на здоровье будущего потомства, на самом деле противоречивы, но, чтобы морально поддержать тех, кого тошнит, сообщаю, что их дети, особенно как раз дочери, лучше набирают вес, причем и до рождения, и в раннем детстве, а для ребенка это хорошо [22].
Как любитель науки и прогресса, я бы хотела далее вам сообщить, что вот, мол, тошнота недостаточно изучена, потому что она не угрожает жизни и благополучно проходит со временем, а про опасные-то состояния во время беременности ученые всё знают. Ну такое. Важнейшее осложнение беременности, преэклампсия, в самом деле изучается более интенсивно, но каждый обзор начинается с признания в том, что полной ясности все равно нет. В описании преэклампсии и ее самого тяжелого последствия, эклампсии, часто используется выражение diseases of theories, болезни теорий, – в том смысле, что вот у нормального заболевания есть какие-нибудь внятные причины и механизмы, а тут сплошные теоретические умопостроения, иногда взаимодополняющие, а иногда и противоречащие друг другу.
Что известно? В мире каждый год регистрируется около 250 миллионов беременностей. Чуть больше 100 миллионов из них заканчиваются выкидышем или абортом, остальные развиваются. Среди них 46 тысяч приводят к смерти матери и 500 тысяч – к смерти плода из-за преэклампсии. Всего она поражает 2–4 % беременных женщин (из которых большинство все-таки благополучно выживает вместе с детьми).
Когда вы ходите в женскую консультацию, врач каждый раз смотрит, насколько сильные у вас отеки, какое у вас артериальное давление и нет ли белка в моче. Все это нужно именно для того, чтобы своевременно заметить признаки преэклампсии. Главное, что происходит при развитии этого заболевания, – повреждение эндотелия, внутреннего слоя кровеносных сосудов, по всему организму [23]. Из-за этого сосуды начинают легко пропускать жидкость (отсюда отеки), сопротивляются току крови (отсюда гипертония) и позволяют почкам отфильтровать из крови не только ненужное, но и все подряд (отсюда белок). Если ситуация продолжает ухудшаться, то беременной угрожает отек легких и сопутствующие трудности с дыханием, повышается риск инсульта и ишемической энцефалопатии (проявляющейся в виде головной боли и нарушений зрения), а в дальнейшем и судорожных припадков (это уже эклампсия, показание к немедленному родоразрешению независимо от срока).
Но почему происходит это повреждение эндотелия? От чего зависит, станет ли оно серьезной угрозой для жизни и здоровья? Почему заболевание связано именно с беременностью, а роды сразу же устраняют проблему? Одного хорошего ответа на эти вопросы у науки нет, зато есть примерно дюжина [24].
Самый надежный способ вызвать преэклампсию у подопытных животных – искусственное ограничение кровоснабжения матки. Вы надеваете беременной крысе или обезьяне пластиковую клипсу на артерию, ждете несколько дней – и наблюдаете гипертонию и все прочие радости. Одновременно обнаруживаются отклонения в составе крови, например, в ней теперь растворено необыкновенно много sFlt1— этот белок участвует в контроле роста капилляров, а также и известен как маркер преэклампсии у человека[43]. Если подавить его синтез у подопытных обезьян, то и симптомы преэклампсии у них ослабевают. То есть плацента, испытывающая недостаток кровоснабжения, пытается исправить ситуацию. И часто делает только хуже. (Aren’t we all.)
Преэклампсия – не инфекционное заболевание, но это как посмотреть. Бактерии и вирусы провоцируют системное воспаление, а оно дурно отражается на состоянии кровеносных сосудов. Риск преэклампсии повышен в шесть раз у женщин с пародонтозом. Способствуют ее развитию также инфекции мочеиспускательного тракта, коронавирус и даже отклонения от нормы в составе кишечной микрофлоры. Вот если, например, взять мышей, уничтожить им собственные кишечные бактерии с помощью антибиотиков, заселить их кишечник микроорганизмами, полученными от беременных женщин, а потом дать самим мышам забеременеть, то больше потомства дадут те мыши, у которых бактерии хорошие. А у кого бактерии от женщин с преэклампсией, те и сами продемонстрируют повышенное артериальное давление и белок в моче, а детенышей у них родится меньше.
Эпидемиологические наблюдения показывают, что вероятность преэклампсии увеличивается едва ли не при любом неблагоприятном состоянии организма. Она идет рука об руку с диабетом, лишним весом и метаболическим синдромом, расстройствами сна, патологическим разрастанием трофобласта, старением плаценты, инфекционными или генетическими заболеваниями плода (при которых отекают все – и мать, и ребенок, и плацента), аутоиммунными и эндокринными заболеваниями. Но наибольший интерес для досужего читателя (и автора) представляют исследования, фокусирующиеся на важности отношений с отцом ребенка.
С давних времен было известно, что риск преэклампсии особенно велик в первую беременность. Либерализация нравов и гендерные свободы привели к важному уточнению: “В первую беременность с данным конкретным мужчиной”. Разнообразие методов контрацепции помогло дополнить: “Особенно если до беременности вы с ним пользовались презервативами”. Технологический прогресс окончательно расставил точки над “i”: “Вероятность проблем увеличивается, если еще и яйцеклетка не ваша”.
Мы уже говорили две главы назад, что беременность имеет общие черты с пересадкой органов, и эволюция плацентарных млекопитающих далеко продвинулась в том, чтобы плацента и плод поменьше бесили материнскую иммунную систему. Тем не менее генетические особенности отца могут серьезно повлиять на масштаб иммунного конфликта между матерью и ребенком, причем речь может идти как о совместимости в конкретной паре, так и об особенно опасных партнерах, которые повышают риск преэклампсии у всех своих женщин [25]. Но даже и к опасному партнеру можно привыкнуть, если достаточно долго взаимодействовать с его спермой[44]. Наука сообщает нам, что вероятность столкнуться с гипертонией во время беременности составляет 40 %, если вы забеременели в первые четыре месяца регулярной половой жизни с новым мужчиной, и только 5 %, если прошло больше года.
Если вы уже беременны и привыкать к сперме партнера поздно, то главный способ профилактики преэклампсии – это регулярная физическая активность, которая благотворно отражается как на состоянии сердечно-сосудистой системы в целом, так и на кровоснабжении плаценты в частности. При наличии факторов риска врач также может порекомендовать ежедневный прием аспирина. Он оказывает противовоспалительное действие и снижает свертываемость крови, то и другое защищает от преэклампсии, причем эффекты велики, риск падает примерно в два раза. Но принимать аспирин без уважительных причин все же не следует, так как одновременно повышается вероятность кровотечений. Защитный эффект оказывает также прием кальция (если женщина не получает его в достаточных количествах с пищей). Преэклампсия, кроме того, бывает ранняя – это редко, но особенно опасно – и своевременная, ну, в смысле проявившаяся уже на фоне доношенной беременности. В этом случае сразу вызывают роды, потому что просидеть лишние пару недель внутри матери, конечно, хорошо, но только если она и сама здорова и благополучна. Ряд исследователей полагает, что при достижении 39 полных недель есть смысл стимулировать роды в любом случае, чтобы гарантированно предотвратить возможное развитие преэклампсии за оставшееся время [23].
В 2000 году в мире умерли 9,9 миллиона детей младше пяти лет, а в 2013-м – только 6,3 миллиона, несмотря на общее увеличение численности населения. Наибольшие успехи были связаны с лечением (или предотвращением) пневмонии, кишечных расстройств и кори. В результате на первое место среди всех причин смерти детей, обогнав пневмонию, вышли преждевременные роды, убивающие миллион человек в год [27].
Основные проблемы для ребенка, родившегося раньше срока, связаны с незрелостью кровеносной системы, нервной системы, легких и кишечника. Хрупкость капилляров в сочетании с плохой регуляцией внутримозгового потока крови приводит к высокой вероятности кровоизлияний в желудочки мозга, которые, в свою очередь, часто провоцируют детский церебральный паралич. Даже если обошлось без кровоизлияния, у недоношенных детей может наблюдаться разрушение белого вещества (проводящих путей мозга), также вызывающее неврологические проблемы, в том числе задержку умственного развития. Незрелость дыхательной системы при рождении, часто требующая применения искусственной вентиляции легких, также не способствует благополучному развитию мозга. Чрезмерный рост кровеносных сосудов на сетчатке может приводить к ее отслоению. Характерное для недоношенных детей заболевание кишечника, некротизирующий энтероколит, сопряжено с системным воспалением и поэтому тоже негативно отражается на развитии мозга [28]. Кроме того, недоношенные младенцы плохо умеют поддерживать температуру тела. Их можно держать в теплом инкубаторе, но лучше носить у себя на груди, кожа к коже, по методу кенгуру. Это уменьшает стресс ребенка, предоставляет ему полезную тактильную стимуляцию, помогает дышать (прислушиваясь к ритму дыхания матери), способствует ее лактации и в общем снижает смертность маловесных детей на внушительные 40 % [29], поэтому рекомендуется сегодня минздравами всех стран, включая и российский, во всех случаях, когда это удается совместить с необходимостью подключения к медицинской аппаратуре. Вообще следует отметить, что с каждым годом врачи все лучше разбираются в проблемах, связанных с недоношенностью, и лучше умеют брать их под контроль (например, инъекции кортикостероидов способствуют ускоренному развитию легких, а лазерное прижигание сосудов сетчатки помогает сохранить зрение). Статистика продолжает оставаться устрашающей во многом потому, что по мере развития медицины отодвигается и возраст, начиная с которого ребенка в принципе пытаются спасать. В России, например, в соответствии с рекомендациями ВОЗ его изменили в 2012 году с 28 до 22 недель.