То есть вот бывает, что прогестерона в крови мало (и ничто не мешает гонадолиберину вырабатываться активно). И тогда в организме созревает, а потом и выходит из яичника новая яйцеклетка. А бывает, что прогестерона много. Потому что его вырабатывает желтое тело в яичнике во второй половине цикла, или потому, что наступила беременность, или потому, что вы принимаете противозачаточные таблетки. В этом случае волн гонадолиберина меньше, и новая яйцеклетка не созревает. С точки зрения организма, яйцеклетка уже была и надо теперь разобраться с последствиями!
Человеческим женщинам первоначально пробовали вводить прогестерон не для того, чтобы бороться с беременностью, а чтобы помочь тем, у кого она не наступает: создать для организма некую имитацию, псевдобеременность, во время которой, как надеялись врачи пятидесятых, организм лучше подготовится и к настоящей (допустим, у женщины подрастет недостаточно развитая матка). Иногда это действительно помогало, но для широкого применения необходимо было разработать синтетические аналоги прогестерона, которые бы хорошо усваивались в форме таблеток (а не инъекций).
Такие вещества, прогестины, были созданы в начале 1950-х, и тогда же выяснилось, что они работают лучше (у пациенток реже случаются кровотечения, свидетельствующие о том, что матка начала сокращаться и отторгать эндометрий, то есть беременность имитировать не получилось), если лекарство плохо очищено от примесей – похожих по структуре веществ, образующихся в небольших количествах в ходе синтеза. Этим мальчиком был Альберт Эйнштейн, прошу прощения, примесями оказались синтетические эстрогены. Вы до сих пор можете прочитать в инструкции к вашим комбинированным оральным контрацептивам, что прогестина там много, а эстрогена чуть-чуть, только теперь их смешивают целенаправленно. Польза есть от тех и от других. Прогестин, собственно, подавляет овуляцию, а еще делает слизь в шейке матки более густой, затрудняя движение сперматозоидов, а еще замедляет рост эндометрия в матке, что не способствует имплантации зародыша, даже если он каким-то чудом там появится. Эстроген не настолько важен, но тоже вовлечен в механизмы обратной связи: когда он уже есть, гипофиз вырабатывает меньше фолликулостимулирующего гормона, и это дополнительная подстраховка для того, чтобы никакая яйцеклетка не созрела.
Это сейчас мы всё понимаем, а первым исследователям гормональной контрацепции приходилось действовать на ощупь и вдобавок не особенно афишировать свою работу: в Соединенных Штатах пятидесятых годов духовные скрепы были еще похлеще наших. Найти финансирование для экспериментов удалось только благодаря частной благотворительности. Деньги выделила Катерина МакКормик, суфражистка, выпускница престижнейшего Массачусетского технологического института и наследница несметных богатств своего умершего мужа, представителя крупнейшей в Америке агропромышленной династии. Уговорила ее это сделать правозащитница Маргарет Сэнгер, посвятившая всю жизнь борьбе за доступную контрацепцию. Исследовательский грант достался биологу Грегори Пинкасу и гинекологу Джону Року. Вот, собственно, четыре человека, которым надо ставить памятник за нашу счастливую беззаботную безопасную юность и блестящую карьеру. Уже когда первые опыты показали многообещающие результаты, подключилась фармкомпания “Сирл” (впоследствии поглощенная “Пфайзером”), и в 1957 году начались первые клинические испытания гормональных контрацептивов, причем в Пуэрто-Рико, так как в США даже просто раздача контрацептивов была вне закона. До судебного процесса “Грисвольд против Коннектикута”, защитившего право американских граждан на планирование семьи, оставалось еще восемь лет. К тому моменту, впрочем, гормональные контрацептивы уже активно продавались в других странах. Наступление светлого будущего можно пытаться замедлить, но невозможно остановить.
Противозачаточные таблетки – это действительно светлое будущее. При аккуратном их применении беременность наступает менее чем у одной женщины из ста за год, а заодно они снижают менструальную боль, позволяют управлять циклом, улучшают состояние кожи и серьезно снижают вероятность развития рака матки, яичников и толстой кишки [26]. Побочные эффекты у них, конечно, тоже есть, как у любого лекарства. Наиболее выраженные – повышение свертываемости крови и артериального давления, а значит, увеличение риска тромбообразования, инфарктов и инсультов. Именно поэтому таблетки не стоит сочетать с курением, в особенности после 35 лет (поскольку и курение, и возраст способствуют таким же проблемам с сердечно-сосудистой системой)[7]. Если вы это правило нарушаете, то имеет смысл время от времени контролировать давление и сдавать коагулограмму, а самое главное – много двигаться (по крайней мере больше 150 минут в неделю, рекомендованных ВОЗ как минимально приемлемый уровень активности для обычного человека). Регулярные физические нагрузки, особенно аэробные, позволяют поддерживать сердечно-сосудистую систему в благополучном состоянии и в значительной степени компенсируют риски [27].
Большие когортные исследования, в которых десятки тысяч женщин, принимавших гормональные контрацептивы, сравниваются с теми, кто этого никогда не делал, показывают, что вероятность умереть (от любых причин, вместе взятых) в этих группах либо вообще не отличается, либо фиксируется небольшое преимущество в здоровье и продолжительности жизни у тех, кто принимал таблетки [28, 29]. Это не обязательно связано с благотворным медицинским воздействием противозачаточных таблеток как таковых: возможно, их изначально выбирают в качестве средства контрацепции более здоровые и благополучные женщины, или женщины с более стабильными отношениями, или те, кто склонен доверять современной доказательной медицине.
Львиная доля позитивного воздействия надежной контрацепции на жизнь и здоровье женщин опосредована, собственно, тем обстоятельством, что контрацепция предотвращает незапланированные беременности (спасибо, капитан Очевидность!) и, соответственно, позволяет не рожать в слишком юном возрасте, в слишком зрелом возрасте, увеличивать интервалы между беременностями (что благотворно сказывается на здоровье как женщин, так и их детей), а еще избегать абортов, и в том числе криминальных абортов. Это все особенно важно для жителей развивающихся стран. В третьем мире речь обычно идет не о гормональных таблетках, а о более дешевых методах, таких как перевязка фаллопиевых труб (если у вас уже достаточно детей и вы уверены, что больше не захотите) или установка внутриматочной спирали. То и другое требует помощи врача (подбор таблеток, впрочем, тоже), но зато потом работает долго и надежно. Считается, что именно благодаря повышению доступности контрацепции в последние десятилетия материнская смертность в мире уже сократилась на 40 % и может снизиться еще примерно на 30 %, если продолжать в том же духе [30].
Даже самый надежный метод контрацепции при идеальном применении все равно может давать сбои – что уж говорить об обычных людях и способах попроще. Среди пользователей презервативов, скажем, с незапланированными беременностями сталкиваются около 4 % в год, а так называемые естественные методы (типа календарного) дают за такое же время около 12 беременностей на каждые 100 женщин [31]. Учитывая, что не все люди в принципе пользуются контрацепцией и вообще имеют к ней доступ, в мире ежегодно случается около 121 миллиона незапланированных беременностей (что составляет чуть меньше половины от числа беременностей вообще). 73 миллиона из них заканчиваются абортами, причем количество абортов на душу населения мало отличается в странах, где они легальны и где запрещены [32].
В своих таблицах учета смертности ВОЗ делит аборты не на легальные и нелегальные, а на безопасные и опасные, в зависимости от того, каким методом проводится вмешательство и есть ли у исполнителя медицинское образование. Если аборт опасный (в большинстве случаев это заодно означает и “нелегальный”), то вероятность умереть в результате его проведения составляет 1 к 200 в Африке и заметно более обнадеживающие 1 к 4000 в Европе [33]. Если аборт легальный (в большинстве случаев это заодно означает и “безопасный”), то смертность и вовсе на грани статистической погрешности: в России, скажем, в 2020 году было проведено 553 тысячи абортов, в ходе которых погибли две женщины (и еще семь от абортов, осуществленных вне медицинских учреждений). Для сравнения, среди тех, кто предпочел оставить ребенка, от осложнений беременности и родов умерли 152 женщины на 1 280 000 родивших [34]. Существенно, что смертность от абортов, даже нелегальных, постепенно снижается во всех регионах мира [35], потому что становятся все более распространенными таблетки для медикаментозного аборта (благо их несложно ввезти в любую страну контрабандой в ручной клади), и все реже женщинам приходится проходить через жуткие инвазивные процедуры, о которых мы читали у Улицкой, Ломачинского или видели в фильме “Четыре месяца, три недели и два дня”. Даже в Польше с ее драконовским законодательством против абортов (в 2021 году их запретили делать даже в случае тяжелых пороков развития у плода) мне удалось найти упоминание всего лишь об одном-единственном случае смерти из-за подпольного аборта за последние несколько лет [36], хотя общее их количество составляет, по оценке Федерации женщин и планирования семьи, не менее 80 тысяч в год (многие женщины, впрочем, ездят в приграничные госпитали в соседних странах).
А что все-таки с родами? Укрепляют они здоровье или не очень? Способствуют ли долголетию, если вам повезло не умереть непосредственно в процессе? В первом приближении ответить на этот вопрос мы можем благодаря церкви. Серьезно, она появилась в жизни европейцев намного раньше, чем контрацепция и антибиотики. И поэтому исследователи могут, анализируя церковные метрические книги, получать данные о продолжительности жизни и количестве потомков у тех людей, которые жили, скажем, в XVIII веке [37] – в условиях, когда было намного сильнее, чем сейчас, проявлено действие естественного отбора в его грубом природном смысле (на вероятность оставить потомство сильнее влияли условия среды и собственное здоровье, чем личный выбор).