[159]. Одна серия исследований показала, что повторяющиеся эпизоды снижения сахара могут вызвать серьезные когнитивные нарушения и даже деменцию; это явление авторы вполне логично назвали «вызванные гипогликемией повреждения мозга»[160]. Учитывая, что повторяющиеся приступы тяжелой гипогликемии могут вызвать проблемы с обучением и поведением и даже деменцию, очень странно, что врачей совершенно не беспокоит возможный вред от повторяющихся приступов более мягкой гипогликемии.
Возможно, более фундаментальная причина такого пренебрежительного отношения медиков к людям с гипогликемией состоит в том, что репутация самого по себе диагноза оказалась запятнана.
В какой-то момент времени обычные врачи общей практики прислушивались к пациентам, диагностировали у них гипогликемию, а затем рекомендовали для борьбы с ней изменить рацион питания. Они, конечно, не доходили до того, чтобы советовать есть жиры, но тем не менее рекомендовали «углеводы с низким гликемическим индексом» – это правильный медицинский термин, но мне больше нравится их называть «медленно переваривающимися» углеводами. Но врачи диагностировали гипогликемию у стольких людей, что это вызвало подозрение у ученых, которые решили, что врачи должны диагностировать гипогликемию только после лабораторных анализов, а не просто на основе показаний пациентов. Ученые устроили агрессивную кампанию, называя гипогликемию «не болезнью», «псевдорасстройством» и, что унизительнее всего, «психосоматическим заболеванием», намекая на то, что симптомы на самом деле просто у людей в голове[161]. Гипогликемия получила плохую репутацию во многом благодаря этим влиятельным статьям.
Мы, конечно, уже ушли от откровенного неуважения, но по-прежнему не можем правильно диагностировать гипогликемию, даже если пациенты действительно страдают от низкого сахара в крови. Проблема настолько широко распространена, что британская некоммерческая организация Hypoglycemia Support Foundation даже обратила на нее особое внимание и выдвинула лозунг «Ваши симптомы – возможно, все-таки у вас не в голове»[162].
Проблема с диагностикой гипогликемии посредством лабораторных анализов состоит в том, что падение сахара в крови быстро проходит, а врачи обычно не диагностируют его так, как я научила вас в этой главе (см. рис. 4–1). Соответственно, если врач не видит бумажку с результатом анализа, на котором черным по белому напечатано, что у вас концентрация сахара в крови натощак ниже 50 мг/дл (2,8 ммоль/л), он, скорее всего, не отнесется к симптомам гипогликемии серьезно, вне зависимости от того, как часто они случаются или как плохо вы из-за них себя чувствуете. Но такой низкий сахар в крови натощак – очень редкое явление, если только вы не принимаете лекарство, снижающее сахар, или у вас нет какой-то редкой болезни. Еще одна проблема со стандартными протоколами диагностики состоит в том, что приступы гипогликемии чаще всего случаются днем, когда человек активен, а вот врачей учат искать ее с самого утра. Впрочем, даже анализ, сделанный в течение дня, все равно может и не показать низкого уровня сахара, потому что, как мы уже обсуждали, падение сахара в крови провоцирует выработку стрессовых гормонов, которые быстро восстанавливают прежний уровень. Но, пожалуй, самый серьезный диагностический барьер состоит в том, что многие люди чувствуют симптомы гипогликемии при нормальном уровне сахара из-за недиагностированной инсулинорезистентности.
Из-за всех этих препятствий получить официальный диагноз «клиническая гипогликемия» было невероятно сложно, так что у большинства она остается недиагностированной. Это очень раздражает многих людей, которые считают, что от их симптомов гипогликемии просто отмахиваются. Хуже того, это еще и мешает врачам распознать предупреждающие сигналы поломанного, инсулинорезистентного метаболизма. В результате людей просто бросают на произвол судьбы – и гипогликемия постепенно меняет их пищевые привычки и превращается в более тяжелые формы метаболической болезни. К счастью, с помощью новой технологии мы, возможно, сможем лучше понять гипогликемию.
После десятилетий исследовательского забвения небольшие группы ученых наконец-то начали продвигать исследование гипогликемии вперед. Они воспользовались новым новаторским устройством – прибором непрерывного мониторинга глюкозы, – который прикрепляется к руке и автоматически проверяет сахар в крови. Его изобрели для того, чтобы диабетикам не приходилось постоянно колоть себе пальцы. С помощью непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) вам не нужно гадать, когда сахар в крови упадет, и срочно бежать в лабораторию, чтобы застать его «на месте падения» – он все равно не останется низким настолько долго. Вам не нужно даже тыкать себе в палец домашним глюкометром. Нужно всего лишь посмотреть на число на сканере – причем вы можете сделать это даже задним числом, потому что данные хранятся и на устройстве, и на облачном сервере. Это устройство наконец-то дало ученым возможность отследить краткосрочные эпизоды гипогликемии и понять, как она влияет на нашу повседневную жизнь.
В 2019 г. группа врачей решила с помощью НМГ узнать, действительно ли у пациентов, утверждающих, что у них гипогликемия, низкий сахар в крови[163]. И то, что они узнали, должно заставить всех относиться к гипогликемии – и патологическому голоду – намного серьезнее. Они показали, что у людей с симптомами гипогликемии приступы нередко случались, когда их уровень глюкозы падал ниже 70 мг/дл (3,8 ммоль/л), а у половины из них падение было и еще более значительным, ниже 50 (2,8). Как мы уже знаем, падение сахара ниже 50 мг/дл (2,8 ммоль/л) может вызывать нарушение мышления и повышает риск несчастных случаев. К счастью, большинство подобных резких падений длились не дольше получаса.
Авторы указали, что без технологии НМГ никто из участников эксперимента, скорее всего, вообще бы не получил диагноза «гипогликемия», потому что приступы были краткосрочными и большинство из них случалось не утром, когда люди чаще всего идут сдавать кровь натощак. Проще говоря, если на вас не надето устройство НМГ, вы вообще и не узнаете, снижается ли иногда ваша глюкоза ниже нормы.
Важно будет отметить, что уровень глюкозы натощак у участников был довольно высоким: средняя концентрация составила 97 мг/дл (5,4 ммоль/л) (100 (5,5) – это граница диагностики преддиабета). Это лишний раз доказывает, что симптомы гипогликемии – это ранний предупреждающий сигнал об инсулинорезистентности.
Еще одно новое открытие состояло в том, что для того, чтобы жить с гипогликемией, мы, по сути, становимся одержимы едой и значительно ограничиваем свою активность. Абсолютно все участники исследования носили с собой перекус. Некоторые даже ели, когда были не голодны, в надежде предотвратить симптомы. Несколько человек сообщили, что избегают физических нагрузок, потому что они вызывают симптомы. Авторы выразили беспокойство, что подобное адаптивное, но «обезогенное» (Несущее риск ожирения, от англ. obese – тучный, ожиревший – прим. науч. ред.) поведение лишь нанесет здоровью еще больший вред. Я с ними согласна. Собственно говоря, мои собственные пациенты показали мне, что инсулинорезистентность может затруднять сознательный контроль над пищевыми привычками. Например, одна занятая мамочка возрастом чуть за тридцать сказала мне: «Я еще ничего сегодня не ела», хотя принесла с собой полупустой стакан карамельного фраппучино (Холодный кофейный напиток, состоящий из молочного коктейля с мороженым и кофе. Часто подается с добавлением сиропа. – Прим. науч. ред.) размера «венти» (591 мл – прим. пер.) из «Старбакса». Другая пациентка, руководительница юридической фирмы, которой было уже под шестьдесят, уверяла меня, что даже не перекусывала – посасывая при этом лимонный леденец. Я упоминаю об этом расхождении между словами и делами не для того, чтобы кого-либо пристыдить, а чтобы показать, как нарушения работы метаболизма влияют на наше восприятие. Если от еды наше самочувствие улучшается, из этого делается логичный вывод: нам были необходимы эти калории. А если они нам были необходимы, то их нельзя назвать «избыточным потреблением пищи», правильно? На самом деле другое исследование, которым я хочу с вами поделиться, подтверждает, что у нас могут появиться пищевые привычки, о которых мы даже и не подозреваем.
В 2022 году ученые использовали методику сканирования мозга в реальном времени, известную как функциональная МРТ (фМРТ), чтобы узнать, какие области мозга активируются, когда падает сахар в крови. Оказывается, что когда сахар в крови снижается, то, даже еще не достигнув уровня 70 мг/дл (3,8 ммоль/л), он все равно может активировать области мозга, которые отвечают за пищевое поведение. Некоторые из этих областей работают ниже сознательного уровня. При падении сахара в крови они могут вызывать своеобразный подсознательный голод, который не вызывает у вас гипогликемию, а просто заставляет очень хотеть есть, едва вы увидите еду, почувствуете ее запах или услышите, как кто-то говорит о еде. Ученые предположили, что эти сигнальные пути мозга могут вызывать пищевое поведение, «похожее на привыкание». Они предупреждают, что рекомендовать перекус в качестве лечения симптомов – это контрпродуктивно и даже опасно, и люди могут запросто начать перекусывать «сознательно или бессознательно, чтобы предотвратить новые приступы гипогликемии»[164]. Это исследование говорит мне, что – да, люди могут пить фраппучино и сосать лимонные леденцы, вообще этого не замечая.
Авторы исследования отметили, что поведение, похожее на привыкание, и бессознательный прием пищи являются большей проблемой для людей с более высокой инсулинорезистентностью. Еще они показали, что сахару в крови даже не обязательно опускаться ниже нормы, чтобы вызвать нестерпимое желание поесть какой-нибудь гадости. У половины участников исследования чувство голода началось, когда уровень сахара в их крови был 80 мг/дл (4,4 ммоль/л) – на десять единиц выше того, который сейчас официально считается низким, и на 30 единиц выше того, который считается значительно пониженным