British Medical Journal в 2016 году[178]. В их докладе особенно подчеркивалось, что снижение холестерина может быть опасно. Но медицинский мир практически не отреагировал на эту новость, хотя она, по сути, меняла всю парадигму.
Отчасти такая равнодушная реакция может быть связана с тем, что профессиональные медики – занятые люди и физически не могут следить за каждой статьей в каждом журнале. Точно так же, как телезрители не всегда хотят слушать журналистские расследования во всех подробностях и предпочитают краткие изложения от своих любимых телеведущих, которым доверяют, врачи доверяют авторитетным светилам медицины. Когда речь заходит о диетологии, мы хотим услышать мнение врачей, которые занимаются диетологическими исследованиями, и узнать, что нам делать с очередной новостью. Этот новый подход лучше? Нужно ли нам будет менять нашу практику? Или об этом можно особенно не задумываться?
После того как доктор Рамсден опубликовал забытые на сорок лет данные, медицинские СМИ обратились к одному из любимых своих источников, доктору Уолтеру Уиллету, чтобы тот дал краткое и четкое описание исследований доктора Рамсдена. Заслуженный профессор эпидемиологии и диетологии в Гарвардской школе здравоохранения, он казался более чем квалифицированным экспертом, который может перевести открытия на понятный язык и указать их заслуженное место. Вот что он сказал об этом запоздавшем на много лет анализе данных: «Это интересная историческая сноска, которая не имеет никакого отношения к современным диетологическим рекомендациям, в которых подчеркивается важность замены насыщенных жиров ненасыщенными»[179].
Я хочу дать краткое изложение краткого изложения от доктора Уиллета, чтобы занятые читатели вроде вас задумались, стоит ли в дальнейшем воспринимать всерьез советы по диетологии от Гарвардского университета. Тысячи врачей по всему миру каждый день смотрят на уровень холестерина своих пациентов и рекомендуют им заменить насыщенные жиры в рационе питания полиненасыщенными, основываясь на теории, которая была бы серьезно подорвана (или вовсе опровергнута), если бы эти данные были опубликованы вовремя.
Еще нельзя не отметить, что исследование доктора Рамсдена – это не какая-то там «историческая сноска, не имеющая отношения к современности». Это не единственное исследование, показавшее, что снижение холестерина может иметь негативные последствия, о которых должны знать врачи и их пациенты. Все больше исследований сейчас показывают, что у людей с низким холестерином повышается вероятность развития самых серьезных болезней или смерти. Чтобы найти их, придется покопаться, но вот лишь несколько примеров.
Давайте начнем с рака. В 2011 г. опубликовали результаты трех крупных исследований, участникам которых давали либо снижающие холестерин лекарства, которые называются статинами, либо плацебо[180]. Эксперименты показали, что у людей, принимающих статины, рак развивался на 20–25 % чаще, чем у принимающих плацебо. Авторы также сообщили, что во многих статьях обнаруживали ассоциацию между низким холестерином и раком кишечника, легких и простаты, а также смертностью от любого вида рака. Статья 2007 г., опубликованная в BMJ, сообщала о «пугающем и весьма значительном» риске первичной диагностики рака у пациентов с самым низким уровнем ЛПНП[181].
Японское исследование 2011 г. показало, что та же проблема наблюдается и с сердечно-сосудистыми заболеваниями – собственно, именно теми заболеваниями, которые якобы должен предотвращать низкий холестерин. Название статьи недвусмысленно: «Низкий холестерин ассоциируется со смертностью от инсультов, болезней сердца и рака»[182]. Вот так вот, без обиняков: «смертность».
Доктор Рамсден на самом деле опубликовал и еще одно исследование, в котором заново оцениваются потерянные данные из другого эксперимента 1960-х – 1970-х гг., так никогда нормально и не опубликованные[183]. Это тоже было клиническое испытание – очень масштабное и хорошо подготовленное, хотя и не двойное слепое. В нем сравнивались диета с высоким содержанием ПНЖК и типичная диета того времени – с животными жирами и маргарином, содержащими насыщенные жиры (а также в случае с маргарином, трансжиры). Это исследование показало, что у людей, питавшихся животными жирами и маргарином, общий уровень холестерина на 13 % выше, чем у людей на диете с высоким содержанием ПНЖК (266,5 (14,7) против 243,9 мг/дл (13,5 ммоль/л)). А еще у них на невероятные 60 % ниже вероятность сердечного приступа (16,3 % против 10,1 %) и преждевременной смерти (17,6 % против 11,8 %).
Целое попурри исследований связывает низкий холестерин с разнообразными другими заболеваниями. В 2016 г. исследование в Китае показало, что каждые 40 пунктов общего уровня холестерина или ЛПНП обеспечивают дополнительную защиту от деменции[184]. Низкий холестерин также связан с опасной для жизнью формой инфекции – сепсисом, когда бактерии попадают в кровеносную систему, и органы начинают отключаться. Кроме того, он связан со смертельными и почти смертельными случаями COVID-19[185]. Холестерин называют «хранителем мужской фертильности»[186]. И не только мужской: у многих женщин с синдромом истощения яичников очень низкий холестерин[187]. Воспалительные заболевания и аутоиммунные болезни, в том числе псориаз, ревматоидный артрит и волчанку, тоже связывают с низким холестерином[188]. И, кстати, мы лечим эти болезни лекарствами, родственными кортизолу, который в организме вырабатывается из холестерина. Собственно говоря, вполне возможно, что при любом заболевании, которое вы лечите стероидами, состояние можно улучшить, повысив уровень холестерина.
В статье, опубликованной в Дании в 2012 г., обнаружилось, что люди с общим уровнем холестерина выше 200 мг/дл (11 ммоль/л) реже умирали в течение восьми лет, что длилось исследование, чем люди с более низким холестерином[189]. Бразильское исследование 2012 г., в котором возраст участников составлял от 60 до 85 лет, показало, что у людей с общим уровнем холестерина 170(9,4) или ниже вероятность смерти была на 50 % выше, чем у людей с холестерином 200 (11) или выше, в течение двенадцати лет, что длилось исследование[190]. У нас, в США, публикация 2021 г. в журнале Nature показала, что снижение ЛПНП ниже 80(4,4 ммоль/л) (с помощью диеты или лекарств) удваивает риск смерти в следующие восемь лет по сравнению с людьми с более высоким уровнем ЛПНП[191]. Вывод в последней статье звучал следующим образом: «Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить причинно-следственные связи между уровнем ЛПНП-холестерина и смертностью по любой причине». Иными словами, пора уже начинать разбираться, почему низкий холестерин убивает людей. Это всего лишь небольшая подборка статей, в которых низкий холестерин явно ассоциируется со смертью и различными болезнями. Даже по отдельности каждое из этих исследований уже должно было заставить нас засомневаться в верности прежних диетологических советов. Все вместе они должны полностью изменить парадигму медицины и медицинскую практику. Но этого не произошло. Более того, иногда авторов исследований, посвященных ПНЖК и опасностям низкого холестерина, подвергают незаслуженным нападкам.
Доктор Глен Лоуренс – профессор факультета химии и биохимии в Лонг-Айлендском университете в Бруклине. Его лаборатория специализируется на метаболизме полиненасыщенных жирных кислот. В 2021 г. он опубликовал статью, предупреждавшую, что ПНЖК снижает холестерин, в том числе, путем нарушения нормального распределения жиров и холестерина, и из-за этого образуются воспалительные «атеросклеротические отложения, окружающие артерии»[192]. Иными словами, растительные масла снижают уровень холестерина в крови, откладывая окисленный материал на стенки артерий, из-за чего может случиться сердечный приступ. Кроме того, доктор Лоуренс указал, что это не новая идея: ее уже высказывали многие ученые из самых разных отраслей, начиная еще с 1950-х гг.
Доктор Лоуренс описывал механизм повреждения артерий полиненасыщенными жирными кислотами, снижающими холестерин, опираясь на солидные научные данные. Тем не менее, ученые из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и других учреждений написали письма в редакцию с жалобами на статью. Они обвинили доктора Лоуренса в нагнетании страха и отсутствии контакта с «исследователями с репутацией»[193]. Вместо того чтобы оспорить его выводы, авторы в основном обвиняли его в том, что он смотрит не на те доказательства. Доктор Лоуренс ссылался в основном на результаты исследований на животных и in vitro («в пробирке», лабораторных), которые, по мнению его противников, нужно игнорировать, потому что они находятся на более низкой ступени «иерархии доказательств», изображенной на пирамидообразной диаграмме, которую привели авторы одного из групповых писем. In vitro и исследования на животных на этой диаграмме находятся на двух самых нижних местах. А на верхнем уровне пирамиды располагается исследование, которое могут провести только статистики (метаанализ рандомизированных клинических испытаний)