Давайте рассмотрим пример с деньгами – это куда более приятная тема, чем побочные эффекты лекарств. Предположим, что на вашем пенсионном счету лежат 100 000 долларов, и ваш инвестиционный менеджер получил с них в 2020 году доход 4 %. Вы заработали 4000 долларов. Для простоты подсчетов давайте предположим, что в 2021 году у вас на счету все те же 100 000 долларов, но в этом году инвестиционный менеджер сумел получить доход 5 % и заработал вам 5000 долларов – это на 20 % больше, чем он заработал для вас в прошлом году. Его относительная результативность повысилась на 20 %. Но вот в абсолютных цифрах инвестиционный менеджер заработал для вас в 2021 году всего на 1000 долларов больше – то есть на 1 %.
Но если теперь ваш менеджер попытается вас убедить, что в 2021 году повысил ценность всего вашего портфеля на 20 %, вы просто прогоните его подальше. Потому что 20 % от всего вашего портфеля (100 000 долларов) – это 20 000 долларов. Это непорядочная подача данных. Но именно этим занимаются производители лекарств.
В исследованиях статинов обычно сообщается об относительном, а не абсолютном риске, что ложно завышает пользу от лекарств. Используя относительное снижение риска, производители заставляют всех думать, что лекарства делают куда больше, чем на самом деле.
Тем не менее вы можете подумать, что сократить риск даже на 0,12 % – это хорошо, если благодаря этому вы останетесь в живых. Но проблема в том, что даже эта цифра, скорее всего, далека от достоверности. В 2015 г. группа врачей опубликовала анализ всех тридцати исследований, в которых рассматривались данные об эффекте статинов в условиях «реального мира», а не клинических испытаний. Обнаружилось, что если у вас высокий риск, то прием статинов в течение многих лет никак не помогает вам продлить жизнь и прибавляет к ней в лучшем случае четыре дня – а в некоторых анализах он даже отнимает несколько дней[273]. Фармацевтическая промышленность хочет, чтобы и вы, и ваш врач боялись отменять статины и снова и снова продлевали рецепты. И пока что все работает просто замечательно. К сожалению, чем хуже становится наше здоровье, тем бόльшую власть приобретает индустрия здравоохранения.
Здравоохранение сейчас – самая доходная отрасль индустрии США, которая обеспечивает 18,3 % валового внутреннего продукта в 2021 г. – больше, чем пища и сельское хозяйство (5,4 %), оборона (3 %) и технология (0,3 %)[274]. И это не просто делает индустрию богаче и сильнее. Это делает беднее и бесправнее американские семьи, которые сейчас тратят 11,6 % всех своих доходов на здравоохранение – чуть больше, чем 11,3 %, которые они тратят на еду[275].
В классическом эпизоде сериала «Остров Гиллигана» к берегу прибивает деревянный сундук с радиоактивными овощами, и у всех, кто их ест, развиваются преувеличенные, основанные на еде сверхспособности. Мэри Энн ест морковь, и у нее появляется дальнее зрение. Гиллиган ест шпинат, и у него появляется сверхчеловеческая сила. В 2008 г. книга «Передозировка Америки: нарушенные обещания американской медицины» усилила мое и без того растущее подозрительное отношение к популярным лекарствам примерно в такой же степени, как те радиоактивные овощи из сундука. Автор, доктор медицины Джон Абрамсон, очень ясным и системным образом описал, как сами медицинские знания подверглись коммерциализации. «Нарушенные обещания» – это разрушение системы, которая была создана для того, чтобы заинтересованные стороны, имеющие деньги, не могли подмять под себя научный процесс. Он объяснил, что благодаря рекордным продажам лекарств фармацевтическая промышленность стала настолько богатой, что нормальные и необходимые сдержки и противовесы, работавшие в прошлом, по сути просто исчезли. В результате индустрия получила контроль над теми аспектами исследований, которые она контролировать ни в коем случае не должна.
Мы все слышали о том, как представители фармацевтической промышленности приходят в кабинеты к врачам, мило общаются, дарят им ручки с названиями лекарств, приглашают врачей на спонсорские ужины. Но все это на самом деле мелочи по сравнению с настоящей проблемой. Настоящая проблема состоит в том, что производители лекарств создали инфраструктуру, которая формирует наши знания о лекарствах.
Производители лекарств уже не платят только за исследование и разработку лекарства. Государство играет небольшую роль в медицинских исследованиях, так что фармацевтические компании сейчас оплачивают еще и бόльшую часть расходов на клинические испытания, проверяющие эффективность их продукции[276]. Иными словами, люди, прямо заинтересованные в раскрутке лекарства, «исследуют» полезные свойства этого лекарства. Это сравнивали с баскетбольной командой, которой разрешают самостоятельно судить свои матчи.
А теперь фармацевтические компании еще и контролируют подачу информации. В статьях, описывающих клиническое испытание, чаще всего выпячиваются любые полезные свойства, а риски преуменьшаются. Во многих случаях статьи на самом деле пишутся анонимами, нанятыми компанией, а официальные авторы, которые обычно занимают высокие места в престижных учреждениях, просто подписывают готовый текст своим именем[277]. Продолжая параллели с баскетболом, это примерно как Майкл Джордан, рекламирующий спортивное нижнее белье Hanes. А у медицинских журналов есть очевидный стимул публиковать эти статьи, потому что на плаву их поддерживает реклама лекарств.
И так делают не только производители лекарств. Все сказанное выше в точно такой же степени относится к производителям хирургических и медицинских устройств вроде роботизированных инструментов или сердечных стентов.
С самого начала обучения студентам-медикам объясняют, что они должны доверять исследованиям, вышедшим в рецензируемых журналах, потому что это самый лучший, богатый, современный и надежный источник информации в сфере доказательной медицины. Чтобы опубликовать статью в рецензируемом журнале, нужно сначала передать ее на рецензию группе экспертов-медиков, которые тщательно изучат ее, чтобы решить, достойна ли она публикации. По крайней мере, они должны так делать. К сожалению, доктор Абрамсон обнаружил, что редакторы многих рецензируемых журналов уже довольно давно при рецензировании не занимаются проверкой данных[278]. Почему? Они больше заинтересованы в том, чтобы продать перепечатки статей обратно фармацевтическим компаниям, – на этом можно заработать десятки миллионов долларов. Компании, в свою очередь, используют эти статьи для рекламы своей продукции врачам, которые, как говорится, даже не знают, как делают колбасу.
Теперь, когда индустрия уже оплатила исследования и убедила врачей, что статины спасают жизни, врачи могут быть наказаны финансово, если выписывают недостаточно много рецептов. Страховые компании определяют выплаты медицинским организациям отчасти по тому, насколько хорошо они соответствуют определенным стандартам результативности. Эти стандарты результативности разрабатывает государственное агентство под названием Национальный комитет контроля качества. Сборник стандартов называется «Набор информационных данных по эффективности здравоохранения» (Healthcare Effectiveness Data Information Set, или HEDIS), и их довольно много. Некоторые из этих стандартов – очень хорошие (например, отказ от неуместного применения антибиотиков при вирусных заболеваниях или избыточных скрининговых анализов). Но некоторые стандарты основаны на проблемных исследованиях, оплаченных фармацевтической промышленностью. Каждая страховая компания вольна решать, каким именно стандартам должны следовать врачи, и они могут отслеживать поведение врачей. А затем эти показатели используются как стандарты производительности для отдельных врачей, медицинских групп и госпиталей. Поскольку все группы зависят от поведения каждого конкретного врача, некоторые медицинские группы платят врачам, которые соответствуют этим стандартам, намного больше денег и штрафуют тех врачей, которые стандартам не соответствуют.
По сути, страховые компании могут заставить врачей прописывать пациентам статины вне зависимости от их уровня холестерина, если у них диабет или сердечно-сосудистые заболевания. Собственно говоря, это сейчас стало почти повсеместным стандартом; есть и другие стандарты, связанные с холестерином и статинами.
Так что, если вам кажется, что врач слишком уж усердно уговаривает вас принимать статины, теперь вы знаете, почему он это делает. На кону для доктора стоят не только деньги. Врачи, которые не достигают необходимых «стандартов эффективности», могут быть уволены.
И статины – это только начало. Чем глубже вы закапываетесь в тему, как фармацевтические компании навязывают нам лекарства от тех или иных болезней, тем больше вам захочется заботиться о своем здоровье самостоятельно, с помощью диеты и образа жизни, и отказаться от лекарств, которые больше вредят, чем приносят пользы.
Коррупция науки
В интервью, которые берут журналисты, по-настоящему всерьез изучившие тему растительных масел, меня иногда спрашивают, почему же столько исследований показывают, что высокий уровень ПНЖК в различных тканях организма полезен. Более того, эти же исследования показывают, что высокий уровень насыщенных жиров немного вреден. Если бы эти результаты получили лишь немногие ученые, то можно было бы списать все на то, что им заплатили, или даже на случайность. Но таких исследований более тридцати, и подавляющее большинство из них говорят о пользе ПНЖК[279].
Но в таких исследованиях часто не упоминается то, что люди с самым низким уровнем ПНЖК в тканях организма склонны есть больше всего еды, приготовленной во фритюре, особенно чипсов и картофеля фри