Насколько хорошо люди справляются с выбором? Исследование, посвященное тому, как население принимает решения касательно пенсионных отчислений, показало, что, столкнувшись с выбором между несколькими возможными вариантами, люди, как правило, распределяют отчисления между фондами равномерно: 50/50, если у них два варианта; 25/25/25/25, если вариантов четыре, и так далее. То есть взвешенность решений, принимаемых сотрудниками, зависит исключительно от наличия продуманных вариантов, предоставленных работодателем. Так, например, компания может предложить один план консервативных инвестиций (так как все они плюс-минус похожи) и пять более ненадежных, чтобы работники могли выбирать, будут ли рисковать и как именно. При этом типичный служащий распределит взносы равномерно между шестью опциями, даже не подозревая, насколько это рискованно: 83 % инвестиций зависят от колебаний фондового рынка. Помимо опасности принять неверное решение, психолог Шина Айенгар вместе с коллегами (автор «исследования с джемами» из предыдущей главы) обнаружила еще одну проблему: когда сотрудникам предлагают множество вариантов пенсионных фондов, повышается шанс, что они вообще не будут выбирать. Другими словами, наличие возможности выбора не столько помогает найти наилучший вариант, сколько парализует их. «Сложно решить. Подумаю об этом на следующей неделе». Но на следующей неделе это все еще сложно, а дел в жизни все так же много.
Вы можете подумать, будто люди, которые так невнимательно относятся к чему-либо столь важному, как пенсионное страхование, сами виноваты, с какими бы последствиями ни столкнулись. Работодатель сделал для них, что мог, а они сами не приложили никаких усилий. Подобная точка зрения имеет право на существование, но я говорю в первую очередь о том, что выбор пенсионного страхования – одно из очень важных жизненных решений. А многие люди недостаточно компетентны, чтобы принимать финансовые решения самостоятельно. И снова это приводит к той же проблеме: новые сферы выбора требуют от нас прикладывать значительные усилия для поиска новой информации, а также накладывают ответственность за возможную неудачу.
НЕСКОЛЬКО НЕДЕЛЬ НАЗАД МОЯ ЖЕНА ХОДИЛА НА РЕГУЛЯРНЫЙ медицинский осмотр к новому доктору. Медосмотр прошла, все в порядке. Но когда вернулась домой, она была очень недовольна поверхностным проведением процедур. Ни анализа крови, ни исследования легких. Доктор послушал сердцебиение, измерил артериальное давление, направил ее на маммограмму и спросил, есть ли жалобы – вот и все. Жена решила, что это не очень-то похоже на регулярный медосмотр, и позвонила в компанию, чтобы уточнить, вдруг ее записали не на тот прием. Она описала ситуацию менеджеру, который объяснил, что позиция доктора – обследовать пациента согласно его желаниям. Помимо ряда рутинных процедур, никакого стандартного протокола нет, каждую манипуляцию врач обсуждает с пациентом. Менеджер извинился за то, что подход доктора не объяснили заранее, а также предложил связаться с врачом, чтобы решить на будущее, что войдет в ежегодный осмотр. Супруга была ошеломлена. Поход к доктору – по крайней мере, именно к этому – превратился в подобие похода к парикмахеру: клиент (пациент) должен объяснять специалисту, чего ожидает от каждого визита. Всем управляет пациент.
Раньше врач просто говорил, что нужно делать. Сейчас – пациент сам решает, как и где обследоваться, чем лечиться.
Огромной тяжестью на плечи пациентов опустилась ответственность за медицинские услуги. Я говорю не о выборе врачей, подобная возможность была у нас всегда (если мы говорим не о населении за чертой бедности), и, ответственно подходя к этому, можно сократить количество визитов в больницу. Я говорю об ответственности за действия врачей.
Если раньше медики казались всезнающими покровителями, которые просто говорили пациентам, что делать, или же просто делали это, то теперь они раскладывают возможные варианты перед пациентами, расписывая плюсы и минусы.
Пациент же принимает решение самостоятельно. Данный подход отлично описал хирург и автор статей в New Yorker Атул Гаванде:
«Какое-то десятилетие назад врачи принимали решения, а пациенты подчинялись. Доктора не учитывали пожелания и подчас спокойно скрывали информацию (иногда достаточно важную): какие лекарства прописали, какой курс лечения выбран или какой поставлен диагноз. Пациентам даже запрещали смотреть в собственную историю болезни – медики говорили, что это не их компетенция. К пациентам относились как к детям, слишком хрупким и бесхитростным, чтобы выдержать правду, а тем более принимать решения самостоятельно. И пациенты от этого страдали».
Они страдали, так как некоторые врачи оказывались слишком заносчивы или небрежны. Иногда для принятия верного решения надо было учитывать не только медицинскую сферу, но и другие области жизни пациента (например, друзей и семью), и снова, если медик решал все самостоятельно, пациенты страдали. Учитывая вышесказанное, разумно, что решающее слово должно быть именно за пациентом.
По мнению Гаванде, книга Джея Каца The Silent World of Doctor and Patient (рус. «Безмолвный мир доктора и пациента»), опубликованная в 1984 году, положила начало изменениям в области здравоохранения, которые и привели к тому, с чем мы имеем дело сейчас. Гаванде убежден: возможность пациентов влиять на решения, принимаемые их лечащими врачами, улучшила качество получаемых медицинских услуг. При этом он полагает, что ситуация зашла слишком далеко:
«Сейчас сторонникам независимости пациентов трудно признать суровую истину: зачастую пациенты вовсе не хотят той свободы, которую им предоставили. А именно: они рады, что их независимость уважают, но независимость включает в себя и возможность от нее отказаться».
Дальше Гаванде рассказывает историю из собственного опыта: однажды Хантер, его новорожденная дочь, перестала дышать. Родители трясли ее, пока она снова не вдохнула, и Гаванде с женой поспешили в больницу. Дыхание девочки все еще было затруднено, и дежурный врач спросил, хотят ли родители, чтобы ребенку провели интубацию. Однако отец хотел, чтобы решение приняли врачи, люди, которых он никогда до этого не видел:
«Ситуация развивалась непредсказуемо, и я не мог вынести даже мысли, что могу принять неверное решение. Даже если бы я принял то, которое считал единственно правильным, я не пережил бы ошибки… Мне хотелось, чтобы ответственность на себя взял лечащий врач: он смог бы пережить последствия, какими бы они ни были».
Гаванде пишет, что исследования подтверждают эту мысль. Как правило, пациенты предпочитают, чтобы другие принимали решения. Хотя 65 % опрошенных сказали, что хотят сами выбирать план лечения, если будет диагностирован рак. На самом деле среди людей, действительно больных раком, лишь 12 % высказывают подобное желание. По мнению Гаванде, пациенты хотят, чтобы их лечащие врачи были компетентны и добры. В доброту, разумеется, входит уважение независимости, но она не абсолютна.
Выбор в сфере медицины кажется пациентам и благословением, и тяжкой ношей. И она, как правило, ложится на плечи женщин, выступающих в роли ангела-хранителя не только для себя, но и для мужей и детей. «Для женщин (и для потребителей в целом) необходимость анализировать новую информацию и принимать решение – это тяжелая задача», – утверждает Эми Эллина, руководитель некоммерческой здравоохранительной программы National Women’s Health Network. Особенно тяжелым процесс делает не необходимость самостоятельно принимать решение, а невероятное количество источников информации, опираясь на которую мы делаем итоговый выбор. Недостаточно просто выслушать, как доктор опишет возможные варианты и предложит решить. Сейчас перед нами целый ассортимент руководств, справочников и журналов про здоровье, и хуже всего – интернет. Принятие медицинских решений стало настоящим кошмаром, хуже выпускного экзамена, ведь на кону не просто оценка в аттестате.
Помимо информации о доказательной медицинской практике, мы можем обращаться и к методам нетрадиционной медицины, которых становится все больше: травы, витамины, диеты, акупунктура, медные браслеты и так далее. В 1997 году американцы потратили около $27 млрд на то, что чаще всего не имеет научных подтверждений. С каждым днем подобные практики становятся все более авторитетными. Их все чаще рассматривают как возможную альтернативу доказательной медицине. Необходимость самостоятельно принимать медицинские решения в сочетании с растущим количеством доступных методов легла на плечи каждого человека – грузом, которого не было еще 26 лет назад. Причем это происходит в сфере жизненно важных решений.
Дополнительный признак подобного смещения ответственности с доктора на пациента – возрастающее количество рекламы рецептурных препаратов после снятия ряда государственных ограничений в 1997 году. Подумайте, зачем рекламировать по телевизору медикаменты, которые продаются по рецепту (антидепрессанты, противовоспалительные, противоаллергические, средства для похудения, лекарства при язве, для улучшения потенции и так далее)? Мы же не можем просто пойти в аптеку и приобрести их – нужен рецепт от врача. Тогда зачем фармацевтические компании вкладывают огромные суммы, чтобы напрямую показать потребителям свои лекарства? Очевидно, надеются и ожидают, что мы заметим их продукцию и потребуем у доктора прописать именно эти медикаменты. Сейчас врачи стали всего лишь инструментами, выполняющими нашу волю.
КАК ВЫ ХОТИТЕ ВЫГЛЯДЕТЬ? СПАСИБО ДОСТИЖЕНИЯМ СОВРЕМЕННОЙ хирургии, теперь мы можем менять лицо и тело. В 2014 году американцы прошли более 15 млн косметических хирургических операций: 210 тысяч липосакций, 285 тысяч операций по увеличению груди, 207 тысяч операций на веках, 128 тысяч подтяжек лица, 217 операций по изменению формы носа, 6,7 млн инъекций ботокса. Хотя в основном к ним прибегают женщины (92 %), мужчины тоже делают пластические операции. «Словно сходить на маникюр или в спа-салон», – сказал представитель Американского общества пластических хирургов. Другой представитель говорил, что лечь под нож пластического хирурга – почти то же самое, что и «надеть красивый свитер, сделать прическу, сходить на маникюр или позагорать». Другими словами, они постепенно перестают быть предметом сплетен и становятся обычным инструментом самосовершенствования. Базовые элементы внешнего вида превратились в вопрос выбора – это еще одно решение, которое мы принимаем самостоятельно. Журналистка Венди Каминер пишет: «Раньше красота была даром, посланным лишь некоторым, которыми другие могли только восхищаться. Сейчас это достижение, и некрасивая внешность больше не вопрос везения, а личный провал».