Очень важно умение патологоанатомов и техников отличать гипостаз от кровоподтеков, полученных при жизни, так как такие кровоподтеки могут многое сказать об обстоятельствах и причинах смерти уже при наружном осмотре. Например, синяки и кровоподтеки на голенях часто встречаются у алкоголиков, которые склонны натыкаться на предметы мебели. В сочетании с другими признаками – например, поражением печени и сладковатым запахом алкоголя от крови (именно для того, чтобы чувствовать подобные запахи, мы и не закапываем в нос раствор ментола) – это подсказка относительно причин и обстоятельств смерти.
Во время одного вскрытия – мы вскрывали труп женщины, о которой было известно, что она алкоголичка – патологоанатому показались подозрительными несколько синеватых пятен на плече женщины.
– Как вы думаете, на что это похоже? – спросил он меня.
– На следы пальцев, – ответила я, подтверждая мысль врача.
На плече женщины, в области трицепса, был отчетливо виден ряд четырех эллиптической формы синяков – явный след того, что кто-то грубо схватил ее за руку. В сочетании с другими травмами это служило косвенным доказательством того, что она была избита, а не ушиблась сама в результате падений. В то же время, на коже были видны огромные участки гипостаза. Патологоанатом решил на всякий случай перестраховаться и направил документы коронеру для получения решения о судебном вскрытии. Нам хотелось быть на сто процентов уверенными в том, что эта женщина не стала жертвой убийства или тяжких побоев. Судебно-медицинское вскрытие отличается от обычного патологоанатомического вскрытия и проводится врачом, имеющим подготовку в судебной медицине.
Судебно-медицинское исследование трупа имеет целью установление того факта, что умерший либо стал жертвой преступления, либо сам совершил какое-то преступление. Когда по телевизору, например, говорят, что какую-то египетскую мумию подвергли судебно-медицинскому вскрытию, то это не соответствует действительности, так как ни у кого нет цели выяснять, был ли тот египтянин жертвой преступления или преступником. На самом деле речь идет лишь о применении методов судебной медицины для исследования мумии. В судебном вскрытии непременно принимает участие офицер полиции и фотограф на случай, если данные вскрытия придется представлять в суде. По всем этим причинам рутинное вскрытие не может по мановению волшебной палочки стать судебно-медицинским – это совершенно иная процедура, требующая иной документации и оформления.
На следующей стадии труп становится холодным. Это явление называют посмертным охлаждением, algor mortis. Считают, что в течение первого часа после наступления смерти тело охлаждается на 2 градуса, а затем на один градус в час до достижения температуры окружающей среды. Однако на температуру трупа в каждый данный момент времени влияют многие факторы. Например, в момент смерти у больного могла быть высокая лихорадка, и в этом случае температура, естественно, снижается медленнее. В большинстве случаев аутопсии, которые приходилось проводить мне, выполнялись на трупах, находившихся в холодильнике, и ткани в таких случаях бывают весьма плотными, потому что жир на холоде, как известно, твердеет. Правда, иногда, когда трупы доставляют непосредственно из больничных отделений для проведения экстренного вскрытия, они могут быть еще теплыми. Многие техники и патологоанатомы не любят работать с теплыми трупами, потому что их ткани очень сильно напоминают ткани живых людей, и работа с ними больше напоминает хирургическую операцию, нежели вскрытие. Лично мне работа с теплыми трупами никогда не доставляла неудобств. Несмотря на многослойные перчатки, мои пальцы очень чувствительны к холоду, и они замерзают при вскрытии холодного трупа.
В сроки между тридцатью шестью и сорока восемью часами после наступления смерти начинается и завершается распад сократительных белков, трупное окоченение исчезает, сменяясь вторичной податливостью, после которой окоченение уже не наступает. Причина распада этих белков заключается в том, что к этому моменту разложение становится отчетливо различимым, а белки в организме распадаются благодаря двум разным процессам: аутолизу и гнилостному разложению (путрефакции).
Аутолиз начинается через четыре минуты после наступления смерти. Слово это, означающее «самопереваривание», происходит от двух греческих корней: «ауто» – сам, и «лизис» – расщепление или разделение. Такое самопереваривание становится возможным, потому что внутриклеточные ферменты, отвечающие за расщепление нежелательных молекул, выходят из клеток и начинают беспрепятственно блуждать по организму, разрушая все, что попадается им по пути, то есть они действуют, как толпа мятежников, не встречающая противодействия полиции. Например, поджелудочная железа – орган, выделяющий в просвет кишечника сильнейшие ферменты, расщепляющие пищевые белки, после смерти очень быстро переваривает сама себя. Этот распад называют также абиотическим, то есть происходящим без участия микроорганизмов, но лишь в результате чисто химических процессов. В структуре клеток наступает дисбаланс, в результате которого в процессе распада образуется жидкость, накапливающаяся в коже в виде пузырей, наполненных красной или коричневой жидкостью. Этот процесс приводит к некрозу и отторжению некротических масс от тела. Этот процесс разрыва кожных покровов происходит приблизительно через неделю после наступления смерти. Именно это явление позволяет удалять кожу с рук трупа, как перчатку, для снятия отпечатков пальцев трупа, если это потребуется. Отслоение поверхностных слоев кожи делает более заметными татуировки и кровоподтеки, расположенные в глубоком слое кожи, в дерме. Поэтому для удаления поверхностного слоя мы пользуемся влажными губками – они снимают эпидермис, как чулок. Пузыри, наполненные жидкостью, лопаются от малейшего надавливания, поэтому трупы укладывают в холодильники упакованными в герметичные пластиковые мешки.
Стадия «вздутия», процесса, название которого говорит само за себя, а также изменение окраски трупа, обусловлены деятельностью микробов. Результат этой деятельности называют путрефакцией. Если аутолиз – процесс абиотический, то путрефакция, наоборот, процесс очень даже биотический, являющийся результатом жизнедеятельности микроорганизмов, а не ферментов собственного организма умершего. Эти микробы всегда присутствуют в человеческом организме, но, если при жизни существуют барьеры, препятствующие проникновению микробов во многие части организма, то после смерти в результате аутолиза и разрушения клеток микробы получают возможность невозбранно заселять все без исключения части тела. Кроме того, микробы сразу получают избыток пищи и принимаются пировать в питательных жидкостях. В микрофлоре желудка преобладают грибы, но все же большую часть «населения» кишечника составляют лактобациллы и клостридии. Обитающие в кишечнике клостридии носят выразительное наименование трупных клостридий. Отсюда становится понятным, что звездный час их наступает после смерти хозяина. Мы, правда, лучше осведомлены о дружественной микрофлоре благодаря телевизионной рекламе пребиотиков. Надо, однако, заметить, что чем больше в наших кишках этой полезной флоры, тем быстрее начнется гнилостное разложение, когда пробьет час. Помните об этом, покупая актимед!
Несмотря на то, что путрефакция начинается сразу же после смерти, ее проявления становятся заметными только через несколько дней. Бактерии вызывают изменение цвета кожных покровов, которые становятся зелеными, фиолетовыми, а иногда и почти черными. Это происходит из-за того, что в результате гниения гемоглобин (белок, придающий крови красный цвет) превращается в сульфгемоглобин, серное соединение гемоглобина, обладающее отвратительным запахом, как и многие соединения серы. Так как большая часть бактерий обитает в кишечнике, то зеленоватое окрашивание кожи проявляется сначала в нижней правой области живота (над слепой кишкой), а затем распространяется по всему животу, а затем и по всему телу. Это зеленое пятно на животе является таким необратимым признаком разложения, что именно появление этих пятен стало одним из оснований организации моргов для хранения трупов в начале девятнадцатого века. Доктор Мейз писал в книге «История трупа»: «Единственным надежным признаком смерти является гнилостное разложение». Помимо защиты живых от мертвых, хранение трупа в морге было призвано гарантировать, что смерть действительно наступила, и человек не будет погребен живым.
Вскоре эффекты гниения становятся хорошо видны на плечах и бедрах, придавая коже их мраморный рисунок. Эта мраморность появляется благодаря тому, что бактерии, изменяющие цвет кожных покровов, распространяются по пути наименьшего сопротивления – по венам. Во всяком случае, сначала. Со временем кровеносные сосуды распадаются, и бактерии получают окончательную свободу. Газы образуются в теле умершего под воздействием бактерий, главным образом, клостридий, которые относятся к другим видам этого рода, и вызывают у живых болезнь, носящую весьма неаппетитное название – газовая гангрена. Clostridium perfringens в процессе своей жизнедеятельности образуют так называемый «тканевой газ». Этот газ вызывает скрип в подлежащих тканях трупа, так называемую «крепитацию», которую бывает слышно, когда на труп надавливают в процессе работы с ним. Этому газу нет выхода, и он накапливается в полостях тела. Иногда часть этого газа может выйти из заднего прохода или изо рта в виде трупной отрыжки. (И то, и другое отвратительно воняет). Однако закрытие естественных отверстий у трупа приводит к тому, что газ скапливается в теле и приводит к его непомерному раздуванию. До неимоверных размеров распухает язык, а глаза вылезают из орбит, гениталии раздуваются, как мешки, а живот достигает огромного, поистине бычьего, размера из-за нарастания внутрибрюшного давления.
Присутствие этого газа я обнаружила на собственном горьком опыте во время моего первого вскрытия разложившегося трупа, когда мой шеф Эндрю наблюдал за моей работой. Я склонилась над трупом, чтобы лучше видеть то, что я делаю. Вооружившись секционным ножом, я уверено сделала длинный продольный разрез, но, когда лезвие рассекло кожу раздутого живота, подлежащие плотные ткани, окрашенные в гнилостный зеленый цвет, лопнули, как воздушный шарик, и мое усердие было вознаграждено струей газа. Такого зл