Ведь вирус гепатита D очень распространен. Примерно от 15 до 20 миллионов из 257 миллионов носителей вируса гепатита В во всем мире могут быть инфицированы дельта-агентом.
Интересно, что заражение вирусом гепатита D неравномерно распространяется по всему миру, и географическое распределение инфекции гепатитом D не совпадает с географическим распределением вируса гепатита В. Например, существует высокая распространенность дельта-агента в Средиземноморском бассейне, Монголии, Молдове и некоторых странах Африки к югу от Сахары, в то время как другие районы, включая многие азиатские страны, относительно пощажены, несмотря на высокий уровень зараженности вирусом гепатита В там.
Каждый больной гепатитом В должен быть проверен на наличие вируса гепатита D, особенно если произошло обострение болезни.
Глава 6«Незнакомые» болезни печени
Аутоиммунный гепатит
В ряду аутоиммунных заболеваний есть и гепатит. Ошибка в «наведении» наших собственных антител – и они вместо противника начинают атаковать собственные ткани.
Это расстройство было известно под различными названиями, включая «липоидный гепатит», «плазменно-клеточный гепатит», но вот Международная группа по аутоиммунным гепатитам определила, что «аутоиммунный гепатит» является наиболее подходящим термином для этого заболевания.
Болеют преимущественно женщины любого возраста. Интересно, что выше всего распространенность аутоиммунного гепатита в Кентербери, Новая Зеландия. Это, вероятно, связано со сложившимися особенностями генетики живущего там населения. Меньше всего – в Южном Израиле.
Болезнь провоцируется какими-то внешними триггерами у генетически предрасположенного к ней человека. Собственно, что выступает этими триггерами, до конца не ясно: это могут быть инфекции, в том числе и гепатит С, и тогда это «двойной удар» по печени), травмы, стрессы, лекарства (метилдопа – Допегит – давние гипертоники должны помнить это лекарство, его и сегодня дают при гипертонии беременных). Очень часто причиной аутоиммунного гепатита является системная красная волчанка.
Спектр проявлений очень широк – от абсолютно бессимптомного течения до картины острого гепатита и острой печеночной недостаточности.
Важна ранняя диагностика, чтобы предотвратить переход болезни в цирроз или рак печени. Поэтому, разбирая причины беспокоящих больного хронической усталости, снижения аппетита, потерю веса, боли в суставах, хронического зуда, необходимо рассматривать и возможность аутоиммунного гепатита. В анализе крови, скорее всего, обнаружится повышение печеночных ферментов.
Обычно это происходит во время рутинных обследовании перед операцией или сдачи крови.
Для постановки диагноза необходим алгоритм определения специфических антител.
Первые и важнейшие: антимитохондриальные антитела.
Далее Anti-smooth muscle antibody (ASMA) – эти антитела присутствуют почти в 65 % случаев аутоиммунного гепатита.
Из остальных (перечень не полный):
• антинуклеарные антитела;
• антитела к двойной ДНК;
• антиактиновые антитела.
Наличие антимитохондриальных антител также характерно другого аутоиммунного заболевания печен – первичного биллиарного цирроза. Это нужно учитывать при дифференциальной диагностике.
Сегодня более правильно говорить: первичный биллиарный холангит. Также аутоиммунное поражение печени, когда антитела начинают атаковать клетки желчевыводящих путей. Спектр клинических проявлений: от полностью бессимптомных, до желтухи, сильного зуда, усталости (здесь основное – застой желчи).
Как и в случае с вирусными гепатитами, аутоантитела аутоиммунного гепатита могут поражать не только печень.
Это щитовидная железа – аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, диабет 1-го типа, волчанка. Часто у таких больных бывает целиакия – болезнь непереносимости глютена. Среди больных с атоиммунным гепатитом она встречается в 10 раз чаще, чем у других людей.
После установления диагноза врачи будут решать (на основании активности ферментов печени, клиники, структурных изменений печени), какую тактику выбрать: наблюдать или уже активно лечить. Лечение может быть стероидными гормонами (преднизолон) и другими столь же сильными лекарствами, поэтому подход такой тщательный.
Болезнь железного человека
Клиническая задача: у пациента при случайном обследовании выявили повышение печеночных ферментов. Вирусные гепатиты исключили, митохондриальные и прочие антитела отсутствуют – какой показатель проверить следующим?
Ответ – ферритин!
Речь может пойти о гемохроматозе.
Наследственно обусловленная неспособность человека регулировать запасы железа.
Собственно, реальные активные механизмы выведения железа из организма у человека отсутствуют.
Человеческий организм регулирует уровень железа в первую очередь через процессы его усвоения, а не выведения.
Выведение железа происходит пассивно и несколькими путями.
• Потеря клеток: ежедневно небольшое количество железа теряется с отмершими клетками кожи, волосами и клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
• Кровотечения: самый значительный путь потери железа – через кровопотери, включая менструации у женщин. (Поэтому, забегая вперед, кровопускания при гемохроматозе столь эффективны.)
• Другие механизмы: незначительные количества могут выводиться через пот и мочу, но эти пути не играют значительной роли в общем балансе железа.
Организм контролирует уровень железа прежде всего через его абсорбцию (всасывание) в тонком кишечнике, а не через его выведение.
Когда запасы железа падают, усвоение железа из пищи увеличивается, и наоборот, когда запасы достаточны или избыточны, абсорбция снижается.
При гемохроматозе наследуется мутация гена, отвечающего за регуляцию специального пептида – гепсидина, который контролирует всасывание железа в кишечнике.
Гепсидин – это ключевой регулятор метаболизма железа в организме человека. Это маленький пептид, который производится в основном печенью. Гепсидин играет центральную роль в поддержании гомеостаза железа, регулируя его абсорбцию в кишечнике.
При высоком уровне гепсидина абсорбция железа снижается, и его уровень в крови уменьшается, что может привести к анемии. Наоборот, при низком уровне гепсидина усиливаются абсорбция и высвобождение железа, что способствует увеличению его уровня в крови. Регуляция выработки гепсидина зависит от нескольких факторов, включая уровень железа в организме, воспаление, эритропоэз (процесс образования эритроцитов) и гипоксию. Увеличение уровня гепсидина может быть вызвано высоким содержанием железа или воспалительными процессами, тогда как его уменьшение может быть вызвано дефицитом железа или увеличенным потреблением железа для кроветворения.
Подобная генная мутация весьма распространена. Почти 10 % белых людей имеют «составную часть» этой мутации. Другое дело, что для развития болезни надо иметь «полный комплект» этого гена («гомозиготный»). Это бывает, когда ребенок рождается у пары носителей этого гена. В итоге заболеваемость – около 0,7 % европейцев. Азиаты и африканцы болеют реже.
Для поддержания баланса железа организму достаточно получать 1 мг железа в день.
Кишечник ребенка с наследственным гемохроматозом в результате нарушения регуляции гепсидина всасывает не 1 мг железа, необходимый для поддержания баланса, а 3–4 мг. Таким образом он накапливает примерно 0,5–1 грамма железа в год. Вначале это не заметно, но проходят десятилетия, и вот общий запас железа становится 20 и более граммов, железо пропитывает печень, поджелудочную железы, эндокринные железы, сердце. И уже появляются симптомы годам к 40–50. Это у мужчин. У женщин из-за регулярных кровопотерь при менструации такой уровень железа достигается на 10 лет позже – к 50–60 годам, соответственно и симптомы у них появляются соответственно в этом возрасте.
Вот список и частота проблем, с которыми сталкиваются пациенты с гемохроматозом:
• Аномалии функции печени – 75 %.
• Слабость и вялость – 74 %.
• Гиперпигментация кожи – 70 %.
• Диабет – 48 %.
• Боли в суставах – 44 %.
• Импотенция – 45 %.
• Изменения на ЭКГ – 31 %.
Поскольку гемохроматоз – болезнь совсем не редкая и развивается исподволь, десятилетиями, необходимо ее раннее выявление. Поскольку чем раньше мы восстановим баланс железа регулярными кровопусканиями, тем меньший вред успеет получить организм.
Как правило, мы проводим генетическое тестирование для лиц с подозрением на перегрузку железа или родственников первой степени людей с уже установленным гемохроматозом.
1. Клинические признаки или симптомы, указывающие на перегрузку железом (необъяснимая усталость, гиперпигментация кожи, импотенция и проч.).
2. Хроническое заболевание печени или цирроз. Особенно когда происходит быстрое снижение функции печени у больного вирусным гепатитом или злоупотребляющего алкоголем.
3. Увеличение сердца, сердечная недостаточность или дефекты проводимости.
4. Сахарный диабет 2-го типа.
5. Снижение либидо или эректильная дисфункция.
6. Гиперпигментация кожи.
7. Необъяснимые боли в суставах.
Результаты лабораторных тестов, которые могут быть связаны с наследственным гемохроматозом:
1. Необъяснимые аномалии функции печени.
2. Высокий уровень ферритина в сыворотке крови (например, >300 нг/мл у мужчин или женщин в постменопаузе; >200 нг/мл у женщин в предменопаузе).
3. Высокая насыщенность трансферина более 45 %.
Ну вот диагноз установлен и назначены регулярные кровопускания. (Пациенты с гемохроматозом – идеальные доноры!)
Какие еще рекомендации должны учитывать эти пациенты?
Ну хотя бы диета.
Помните – придерживаться общих принципов здорового питания важнее, чем стараться избегать или увеличивать количество конкретных продуктов.