Мясо – можно! Особенно людям, проходящим регулярную флеботомию. Там изымаются большие объемы железа и те миллиграммы, что усваиваются, уже никуда не откладываются.
Надо внимательно относится к витаминам или добавкам, содержащим лишнее железо. Мультивитамины с железом могут содержать до 18 мг железа в 1 таблетке, что в разы больше, чем количество железа в потребляемой пище. Проверяйте ингредиенты.
Поглощение железа снижается при приеме танатов (например, в чае), фитатов, оксалатов, кальция и фосфатов. Кофе также уменьшает поглощение железа. Предполагают, что и потребление нецитрусовых фруктов может быть связано с пониженным содержанием ферритина.
Ограничение алкоголя
Лекарства, которые снижают кислотность желудка, могут приводить к снижению усвояемости железа, но принимать их стоит, только есть симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Усвоение железа может быть увеличено за счет приема витамина С, апельсинового сока или других цитрусовых.
Была описан случай сердечной недостаточности и в итоге смертельная сердечная аритмия у человека, который употреблял большое количество витамина С в течение года (1 грамм в день вместе с апельсиновым соком), и у которого был не диагностированный при жизни гемохроматоз.
Это говорит о том, что следует избегать избытка витамина С у людей с нелеченным гемохроматозом.
Чем болеет «медный всадник»?
Накопление меди в организме называется болезнью Вильсона или гепатолентикулярной дегенерацией.
Это врожденный, генетически обусловленный дефект транспорта меди в печеночных клетках.
Человек потребляет 1–2 мг меди в сутки.
Основные источники: овощи, фасоль, зерновые, мясо, курица. Наибольшее содержание меди – в говяжьей печени и других потрохах. Медь нам необходима для правильного усвоения железа (анемии!), транспорта электролитов, нормальной свертываемости. Ее дефицит (и как следствие – анемия, депигментация кожи, мышечная слабость, увеличение печени) может развиться у рожденных недоношенными, больных с оперированным желудком, хроническим поносом, у тех, кто на диализе.
И еще: те, кто принимает избыточное количества препаратов цинка могут развить симптомы недостаточности меди – в тонком кишечнике эти минералы конкурируют между собой при всасывании: если проходит больше одного, значит, меньше другого!
Токсичный эффект меди значительно более опасный, чем у многих других минералов. Боль в животе, резкая рвота, понос – вот симптомы острого отравления. Потом сердечная и почечная недостаточность и даже смерть. Такая картина встречается изредка у детей, которые пьют неочищенную воду в областях, где в почве содержится большое количество меди, или у тех, кто по младости ума ест (они же все в рот тянут!) содержимое тюбика с кремом от ожогов (содержит медь!).
Медь всасывается в кишечнике, связывается с белком и с током крови разносится по организму. Выводится печенью через желчь и далее с калом. 10–15 % меди выводится через почки.
При болезни Вильсона страдает белок, который переносит медь внутри печеночных клеток, где она и накапливается. В итоге повышенное содержание меди в крови, она также избыточно накапливается в тканях центральной нервной системы (мозг), глаз и некоторых других органов. Появляются симптомы поражения печени, а также со стороны центральной нервной системы и психозы.
Считается, что болезнь Вильсона встречается во всем мире с распространенностью 1 случай на 30 000 новорожденных. Но вот новые данные из Британии свидетельствуют о потенциально более высокой распространенности, возможно, такой же частой, как 1 случай в 7000!
Посчитали, что при подобной распространенности этой болезни (1 на 10 000-30 000 населения) примерно один человек из 90 является носителем частички аномального гена! (Как и в случае с гемохроматозом, болезнь может начаться, если сложится весь ген, – гомозиготное состояние.)
Однако в некоторых изолированных группах населения распространенность может быть намного выше.
Отложения меди нередко проявляются в виде кольца вокруг радужной оболочки глаза.
Одна из самых высоких зарегистрированных показателей распространенности была в небольшой горной деревне на острове Крит, где болезнь Вильсона была диагностирована у 1 из 15 родов! (вероятно, было связано с тем, что они все там родственники в этом изолированном районе).
Кроме того, одно исследование во Франции показало, что примерно один человек из 31 является гетерозиготным (частичным) носителем; это соответствует ожидаемой распространенности заболевания в одном случае из 1000 новорожденных. (High genetic carrier frequency of Wilson’s disease in France: discrepancies with clinical prevalence. Collet C, Laplanche JL, Page J, BMC Med Genet. 2018;19(1):143. Epub 2018 Aug).
Я, кстати, и сам удивился, познакомившись с такой статистикой. Нет у нас нацеленности на обнаружение этой болезни, поэтому многие случаи могут быть пропущены.
В отличие от гемохроматоза, при болезни Вильсона симптомы развиваются уже в детстве, начиная с трех лет. У взрослых болезнь может проявиться в любое время, чаще до 55 лет, хотя описаны случаи ее первичной диагностики и в 80 лет (значит, нелеченные могут доживать и до такого возраста!).
У детей отложения меди приводят к появлению симптомов со стороны печени преимущественно, у взрослых к этим симптомам часто присоединяются уже неврологические.
Это и тремор, и дизартрия (нарушения речи), и неустойчивость походки, и многое другое.
Психиатрическими проявлениями болезни Вильсона могут быть изменения личности, раздражительность, импульсивность, лабильное настроение и снижение академической успеваемости.
Часто у пациента можно видеть отложения меди в виде кольца вокруг радужной оболочки глаза – так называемые кольца Кайзера – Флейшера.
Но большинство пациентов практически бессимптомны, поэтому важно проводить ранние выявление этой патологии у родственников первой линии пациентов с уже диагностированной болезнью Вильсона.
Лечение – препараты, связывающие и выводящие медь: D-пеницилламин, триентин – это терапия первой линии.
Также эти пациенты на начальном этапе лечения должны избегать употребления пищи с высоким содержанием меди (т. е. моллюсков, орехов, шоколада, грибов и мясных субпродуктов).
Ну и стандартные мероприятия, направленные на сохранение здоровья печени: вакцинация от гепатитов, ограничение алкоголя и высококалорийной пищи.
Глава 7Беременность и печень
Довольно часто у беременной в конце II – начале III триместра развивается страшный зуд ладоней, стоп, а потом и всего тела. Все наружные средства успокоения не приносят, появляются расчесы, а через неделю-другую может появиться желтуха.
Называется это состояние внутрипеченочный холестаз беременности – ВПХ.
По каким-то не до конца ясным причинам y части беременных женщин нарушается отток желчи из печени. Желчь застаивается, в крови повышается количество желчных кислот, появляются другие сопутствующие сдвиги в биохимическом анализе крови, как следствие – зуд, повышенная усталость, тошнота и рвота, желтуха…
Такая форма холестаза связана исключительно с беременностью и проходит после родов.
Но это состояние не вполне доброкачественно – помимо мучений для будущей мамы такое повышение желчных кислот может быть опасно и для плода (избыток желчных кислот свободно проходит через плаценту). В списке угроз и преждевременные роды, и внутриутробная смерть плода.
Заболеваемость варьирует от 0,5 до 28 %. В Европе – 0,5–1,5 %, причем самая высокая – в Скандинавии. В США – 0,5–6 % (последняя цифра – это испаноязычное население Лос-Анжелеса.
Индейцы арауканос в Чили имеют самую высокую заболеваемость в мире – 27,6 процента.
А по России, спросите вы? А вот нет данных, отвечу я. Их даже искусственный интеллект не нашел…
Вот его ответ: «Точные данные о частоте ВПХ беременных в России могут отличаться от европейских и требуют дополнительных медицинских исследований».
По неизвестным причинам болезнь чаще встречается в зимние месяцы в некоторых странах (например, в Швеции, Финляндии, Чили).
Этиология ВПХ беременных не до конца понятна, но, вероятно, включает в себя сочетание генетической восприимчивости, гормональных факторов и факторов окружающей среды. Среди последних: множественные беременности (гормональный фактор), исходное состояние печени, «продвинутый» материнский возраст.
Внутрипеченочный холестаз чаще всего диагностируется у индейцев арауканос в Чили.
ВПХ беременных следует подозревать у любой беременной пациентки в конце II или III триместра с зудом, не связанным с сыпью.
Зуд – обязательное условие диагноза, ВПХ беременных без зуда не бывает!
Диагноз подтверждается, когда зуд связан с повышенным общим уровнем желчных кислот в сыворотке крови, повышенными аминотрансферазами или и тем и другим. Но если есть изменения в анализах, но нет зуда – ищите другой диагноз, тут не ВПХ.
Поскольку зуд может предшествовать повышению желчных кислот в сыворотке крови на несколько недель, необходимо анализы еженедельно повторять, если общий уровень желчных кислот и ферментов печени был изначально нормальный.
При этом врачи, часто не дожидаясь, пока увидят в анализах повышение билирубина и трансаминаз, назначают препарат выбора для лечения ВПХ беременных – урсодеоксихолевую кислоту. На этом фоне анализы могут оставаться нормальными до самых родов. Обычно лечение урсодеоксихолевой кислотой прекращают после родов. Грудное вскармливание для мам с ВПХ беременных не запрещено и даже рекомендуется!
Внимание! Пациентки во второй половине беременности, у которых нет зуда и при этом наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, гипертония, головная боль, должны быть оценены на предмет острой жировой дистрофии печени, тяжелой преэклампсии и гемолиза крови, синдрома низкого количества тромбоцитов (HELLP), а также других расстройств, связанных с этими неспецифическими симптомами (например, гепатитом и другими вирусами, отравлением парацетамолом и т. д.).