Ограничение жидкости традиционно рекомендуется пациентам с циррозом и асцитом. Однако такой подход сегодня не поддерживается, имеющиеся данные говорят, что больному безопасно пить жидкость по имеющийся потребности.
При том, что цирроз считается необратимым процессом, при вирусных гепатитах как причине цирроза противовирусное лечение может снижать риск смертности.
Также важна своевременная вакцинация от гриппа, ковида, гепатита А – любая инфекция может быть крайне опасна для больного с циррозом печени.
Глава 12Камни желчного пузыря
«Быть или не быть
Склониться под ударами судьбы или оказать сопротивление?»
Не смейтесь, судя по количеству неизменных вопросов «удалять или нет?», по остроте это почти гамлетовский накал!
Дело в том, что камни желчного пузыря очень распространены и в подавляющем числе случаев не вызывают симптомов. Это обычная случайная находка про УЗИ.
Более того – даже когда есть жалобы на дискомфорт в правом подреберье, вздутие живота, тошноты, обнаружение камней далеко не всегда обозначает, что причина жалоб выявлена! Диспепсия (а это то, что я только то описал) очень редко имеет в своей основе именно наличие камней.
Очень распространены – это сколько? А это 6–10 % взрослого населения.
Как-то в одном итальянском городке все взрослое население пропустили через УЗИ. В качестве эксперимента. И почти 10 % имели камни желчного пузыря.
Но и тут ничего нового. В книге моего деда про болезни печени я нашел статистику аутопсий тех лет: на 10 % вскрытий обнаруживались камни желчного пузыря.
Одно время считалось, что камни желчного пузыря чаще обнаруживали у японских женщин. Объяснили это особенностью их традиционной одежды: они высоко и туго подпоясывались, что якобы приводило к застою печени…
Камни желчного пузыря в основном холестериновые (75 %), остальные так называемые пигментные. В образовании пигментных желчных камней участвует билирубин, который образуется в результате распада гемоглобина. Часть билирубина вступает в реакцию с кальцием и образует нерастворимый осадок, из которого в дальнейшем образуются желчные камни черного цвета.
Камни желчного пузыря крайне редки у детей. В основном это люди 40–60 лет и, как правило, женщины.
Даже есть мем, описывающий наиболее характерный вид человека с возможным наличием камней: «женщина 40+ с избыточным питанием и несколькими беременностями в анамнезе».
Факторы риска
1. Генетическая предрасположенность. Исследования близнецов показывают, что примерно 25 процентов риска желчного камня определяется основной генетической предрасположенностью.
2. Беременности. Беременность связана как с качественным изменением состава желчи, так и с задержкой опорожнения желчного пузыря, что способствует образованию камней. Риск увеличивается с частотой и количеством беременностей.
3. Сахарный диабет. Не совсем понятно, как сахарный диабет предрасполагает к камням в желчном пузыре. Инсулинорезистентность, лежащая в основе диабета, по-видимому, играет решающую роль.
4. Повышение уровня холестерина.
5. Ожирение. Ожирение также связано с повышением риска именно симптоматических камней в желчном пузыре.
6. Быстрое снижение веса. Высокие показатели образования камней в желчном пузыре связаны с быстрой потерей веса у пациентов, придерживающихся очень низкокалорийных диет (диеты, содержащие менее 800 ккал в день). При этом содержание муцина желчи увеличилось в 18 раз, а концентрация кальция в желчи выросла на 40 процентов. Эти факторы могут способствовать нуклеации холестерина и образованию камней.
7. Лекарства. Это антибиотик Цефтриаксон, гормонозаместительная терапия, гормональные противозачаточные средства.
Защитные факторы
1. Аскорбиновая кислота. Добавки витамина С могут оказывать защитное воздействие на камни в желчном пузыре. Преимущество аскорбиновой кислоты может быть связано с ее влиянием на катаболизм холестерина и преобразование холестерина в желчные кислоты.
2. Полиненасыщенные жиры: морская рыбы, омега-3 и орехи.
3. Кофе. Была связь между дозой и ответом, при этом самый низкий риск наблюдался среди пациентов с самым высоким уровнем потребления кофе.
4. Физические нагрузки. Это было проиллюстрировано в исследовании, в котором участвовало более 45 000 мужчин, в котором у 828 испытуемых в течение восьми лет наблюдения развились симптоматические камни в желчном пузыре. У тех, кто регулярно занимался, риски были значительно меньше.
5. Статины. Защитный эффект статинов начинает наблюдаться примерно через 1–1,5 года использования статинов.
6. Образ питания и снижение веса. Диетические меры включают в себя три сбалансированных приема пищи в день. Питание должно быть с низким содержанием насыщенных жиров и высоким содержанием клетчатки и кальция, чтобы снизить концентрации желчных кислот. Регулярное время приема пищи снижает насыщение желчным пузырем холестерином и уменьшает застой желчного пузыря, способствуя опорожнению желчного пузыря. Снижение веса у людей с избыточным весом и ожирением для снижения риска образования камней в желчном пузыре, но потеря веса должна быть постепенной (<1,5 кг в месяц), чтобы снизить риск образования ила желчного пузыря из-за застоя. У людей с быстрой потерей веса из-за очень низкокалорийной диеты потребление жира должно быть не ниже 7–10 граммов в день, чтобы обеспечить хорошее сокращение желчного пузыря и циркуляцию желчи.
Итак, все же удалять бессимптомные камни желчного пузыря или нет?
В нашей стране бытует установка в пользу профилактического удаления камней (хотя, как я скажу позже, так было не всегда). Нет камня – нет проблем. Но такой подход обозначает необходимость оперировать 10 % населения. Это операция с ее рисками и затратами.
В мире сегодня несколько другие стандарты.
Оперируют только симптоматические камни. То есть была желчная колика – боль, тошнота, вздутие – тогда операция, камни бессимптомны – как правило, не трогаем.
Симптоматика может развиться примерно у 29 % людей с камнями в желчном пузыре. При этом впервые возникшие желчные колики, как правило, протекают без осложнений. Поэтому считается разумной выжидательная тактика.
«Под угрозой убиения пришла тетя в отделение. Ей сказали: что вы, тетя! Вот убьют – тогда придете!» Но это так, шутка, на самом деле такой выжидательный подход позволяет довольно безопасно избежать риски ненужной хирургии.
Про подходы к этой проблеме в СССР. Передо мной учебник внутренних болезней «Медгиз» 1940 года. Читаем:
«Что касается хирургического лечения, то к нему следует прибегать лишь при определенных показаниях. Операция, несомненно, показана при обтурационной желтухе и эмпиеме желчного пузыря. В остальных случаях правильно говорил известный московский хирург Мартынов: «предлагать операцию можно главным образом в случаях часто повторяющихся приступов, мешающих работать, когда внутренняя терапия остается безрезультатной».
Что же представляет собой эта «внутренняя терапия», направленная на растворение камней?
Сегодня это применение Урсодиола. Он снимает симптомы у многих пациентов в течение нескольких недель, даже несмотря на то, что камни в желчном пузыре все еще присутствуют, возможно, путем изменения вязкости желчи. Растворение камней в желчном пузыре медленное, и терапия может потребоваться в течение двух или более лет.
Когда бессимптомные камни желчного пузыря все же надо удалять хирургически?
1. Крупные камни размером 3 см+
2. «Фарфоровый» желчный пузырь. Желчный пузырь называют фарфоровым, когда его стенки кальцинировались, т. е. покрылись слоем кальция. Фарфоровый желчный пузырь связан с очень высоким риском развития рака.
3. Одновременное наличие в желчном пузыре полипов.
Про полипы желчного пузыря
Полипы желчного пузыря наблюдались в 1,5–4,5 процента желчного пузыря, оцененных с помощью УЗИ, и до 13,8 процента резекции желчного пузыря.
Большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными, и большинство доброкачественных полипов, за исключением аденом, не имеют злокачественного потенциала. Общий риск рака желчного пузыря у пациентов с полипами желчного пузыря кажется низким.
Но тут размер имеет значение.
Большие полипы (≥1 см). Заболеваемость раком желчного пузыря колеблется от 43 до 77 процентов у полипов размером более 1 см и 100 процентов у полипов размером более 2 см. Понятно, что такие полипы надо срочно удалять. Для полипов меньшего размера тактика следующая:
• Для полипов от 6 до 9 мм предлагается холецистэктомия. Для пациентов, которые не могут или не хотят проходить холецистэктомию, УЗИ в течение шести месяцев, а затем, если размер стабилен, ежегодно.
• Для полипов ≤5 мм проводить ультразвуковое наблюдение через шесть месяцев, а затем, если они стабильны по размеру, ежегодно.
Заключение
Мы до конца не знаем всех тонкостей строения и функционирования печени. Это один из самых сложных наших органов. Есть искусственное сердце, легкие, но нет искусственной печени. Для многих пациентов с циррозом единственный вариант – пересадка печени.
Меня всегда поражали наивность и безответственность людей, пытающихся «почистить» печень! Тут кастрюлю-то не всегда удастся хорошо отчистить! Пытаясь своими непродуманными действиями «почистить» печень, мы можем нанести ей непоправимый вред! Несмотря на свою (преувеличенную) способность к регенерации, печень – очень ранимый орган. Давайте вести себя разумно, и тогда у нас все будет хорошо!