– отрывок из книги Леонида Соболева «Капитальный ремонт»
В других странах не столь категоричны и куда более прагматичны. Давно было замечено, что у некоторых людей алкоголь предотвращает болезни сердца. Проведены масштабные исследования, показывающие, что алкоголь не только снижает риски сердечно-сосудистых заболеваний, но и смертность от других причин. Все дело оказалось в дозе. Бессмертное паскалевское: лекарство и яд различаются только дозой.
Появился термин «малые дозы алкоголя». Малые – это сколько? Это «один стандарт».
Вот определение:
«Один стандарт» – это 14 граммов чистого спирта.
Соответственно, либо
1. 45 миллилитров крепкого алкоголя – рюмка водки, коньяка, виски;
2. Либо бокал вина (150 мл);
3. Либо кружка пива в 360 мл.
Потребление одного стандарта в день считается безвредным и полезным. У кардиологов даже появился такой дополнительный фактор риска для угрозы болезней сердца: «отсутствие регулярного приема алкоголя».
Как бы то ни было, западная медицина считает, что один стандарт алкоголя в день негативного влияния на печень не оказывает и полезен во всех отношениях.
Мы же терпим убытки от алкоголя дважды: первый раз – сталкиваясь с высоким уровнем алкоголизма, и второй раз – не умея или не желая принять и привить людям идеологию «малых доз». Да и то сказать – над фразой «малые дозы алкоголя безвредны в любых количествах» надо подумать, прежде чем принять ее за шутку!
Так или иначе международная медицина называет то количество алкоголя, при котором риски поражения печени начинают расти.
Это 30 граммов в пересчете на чистый спирт в день.
Что соответствует термину «рискованный уровень потребления алкоголя»? Кто может попасть в эту группу? Это:
Мужчины, которые
1. Пьют более 14 «стандартов» в неделю.
2. Более 4 «стандартов» в любой на неделе день.
Женщины, которые
1. Пьют более 7 «стандартов» в неделю в среднем.
2. Более 3 «стандартов» в любой день на неделе.
Есть еще такое понятие: «выпивка на вечеринках» (перевод с английского приблизительный, но суть отражает). Звучит очень литературно, но имеет жесткое математическое определение: то количество алкоголя, которое нужно выпить, чтобы через 2 часа уровень алкоголя в крови достиг 0,08 промилле. У мужчин это обычно 150 граммов водки (если переводить на национальный продукт), у женщин – чуть меньше. Почему это выделяют в отдельный тип «рискованного потребления»? Потому, что даже если вы принимаете алкоголь лишь эпизодически, но позволили себе сразу такую дозу, то это несет доказанные риски повреждения не только печени, но уже и сердечной мышцы!
4 вопроса, которые должен задавать врач человеку, употребляющему алкоголь, для того, чтобы понять: насколько тут далеко все зашло? Вот эти вопросы:
1. Посещали ли вас мысли, что пора бросить пить?
2. Чувствовали ли вы хоть когда-то чувство вины, что употребляете алкоголь?
3. Похмелялись ли вы хоть раз с утра?
4. Критиковали ли вас посторонние хоть раз за то, что вы употребляете алкоголь?
Если вы 4 раза ответили «да», то вы алкоголик!
По каким признакам можно заподозрить, что ваша печень уже «выпила достаточно» и нуждается в лечении?
К сожалению, в большинстве случаев больные с алкогольным поражением печени приходят к врачу, когда что-то сделать уже бывает поздно. Про цирроз печени у нас будет отдельная глава.
8 % людей (особенно азиаты) имеют генетически обусловленное наличие фермента альдегиддегидрогеназа-2.
Это те люди, у которых после приема даже малых доз алкоголя начинает краснеть и «гореть» лицо.
Так вот – у этих людей даже малые дозы алкоголя усиливают риски сердечно-сосудистых заболеваний.
Наличие этого фермента при потреблении алкоголя усиливает оксидативный стресс и ведет к воспалению и повреждению сосудов.
Алкогольное поражение печени начинается с алкогольного гепатита, проходит через стадию алкогольного стеатогепатоза и заканчивается алкогольным циррозом печени.
И все это развивается исподволь, без какой-либо симптоматики. Биохимический анализ крови может выявить начало болезни по увеличению ферментов печени, но этому у нас будет посвящена специальная глава.
А пока запомните: хроническое злоупотребление алкоголем медленно, но верно и «втихую» убивает вашу печень. И потом – не так и медленно. От стадии стеатогепатоза до цирроза печени в среднем проходит 5 лет. Да, не у всех, обычно у 20 % таких пациентов. Факторами риска для перехода в цирроз является (помимо приема алкоголя) избыточный вес, инфекционные гепатиты, курение, недостаточное потребление кофе.
Существует устойчивый миф, что печень регенерирует сама себя. Это не совсем так. При травме или после операции оставшиеся здоровые клетки печени и правда берут на себя функцию удаленных или погибших гепатоцитов. Но при начавшемся стеатогепатозе уже все – этот процесс вовлекает все клетки печени и она уже теряет способность к регенерации.
Единственно надежный путь остановить грозный процесс – бросить пить…
Предупреждение тем, кто идет в наркодиспансер получать справку для водительского удостоверения или для владения оружием. Сегодня для анализа на алкоголь применяются очень чувствительные тесты (и дорогостоящие). И если тест у вас окажется положительным, вам не просто предложат его повторить, но подвергнут углубленному исследованию. Помимо биохимического анализа крови, вас подробно осмотрит врач, вы вынуждены будете проходить специальные психологические тесты (за свои деньги, конечно!). Несмотря на то что сухого закона у нас в стране нет, человек с положительным тестом на алкоголь рассматривается как потенциальный алкоголик, и переубедить врачей будет не просто. Поэтому ни капли минимум 2 недели до теста!
Глава 4Печень и лекарства
В мире продаются мириады лекарств и БАДов, «праведных» и «неправедных», и все они метаболизируются через нашу печень. Печень расщепляет, концентрирует, преобразовывает и выводит все то, что мы принимаем.
Я не нашел российской статистики, но вот в Америке доступны к рецептурной продаже более 1000 разновидностей лекарственных средств, и около 100 000 наименований БАДов и трав продаются без рецептов.
Согласно данным Национального центра статистики здравоохранения (NCHS), входящих в Центры по контролю и профилактике заболеваний США. Около 22 % американцев в возрасте от 40 до 79 лет сообщили об приеме 5 или более отпускаемых по рецепту лекарств за последний месяц. Согласно NCHS, люди в возрасте от 60 до 79 лет более чем в два раза чаще использовали лекарства, чем предыдущая возрастная группа. В среднем 750 пожилых людей в США госпитализируют каждый день из-за неблагоприятных побочных явлений с лекарствами. На лекарства приходится примерно 10 % всех случаев острого гепатита.
Во Франции по официальной статистике каждая 10-я госпитализация связана с побочными действиями лекарств (но не только связанных с печенью).
Если посмотреть цифры токсичного воздействия лекарств именно на печень, то они колеблются от 1 на 100 000 до 1 на 10 000 в зависимости от препарата. Средняя цифра по миру токсичного лекарственного поражения печени – 14–19 случаев на 100 000 принимающих препараты людей. Из них 30 % случаев протекает достаточно тяжело – с желтухой и проч.
Именно выявленное токсичное воздействие на печень является основной причиной отзыва новых лекарств с рынка. Дело в том, что во время клинических испытаний новое лекарство получают примерно 3 000 пациентов. Соответственно, если лекарство вызывает поражение печени с частотой 1 на 10 000, то клинические испытания вполне могут и не выявить подобные осложнения. И уже потом, когда лекарство попадает в широкую продажу, приходится корректировать ситуацию.
Множество факторов влияют на возможность и степень повреждения печени лекарствами.
И первое и основное тут – генетика.
Вообще удивительный факт: разница в концентрации в плазме крови одного и того же препарата у людей одного пола возраста и веса может быть в 1 000 раз!!! Большинство субстанций метаболизируются через так называемые цитохромы P450s (CYPs) – семейство оксидативных ферментов, активность которых может существенно отличаться у разных людей в зависимости от генетики.
В кардиологии широко используется лекарство Клопидогрель (Плавикс). Его дают до и после установки стентов в сосуды сердца, и как альтернативу аспирину. Но у 0,3 % пациентов Клопидогрель может вызвать смертельно опасное кровотечение. Именно из-за генетической особенности работы цитохромных ферментов. В моей личной практике был трагический случай, когда направил хорошего знакомого на стентирование коронарных сосудов, и он на второй день получил смертельное кровоизлияние в мозг. Сегодня разработаны и ждут внедрения в клиническую практику тесты, определяющие такую опасную сверхчувствительность к Клопидогрелю (Плавиксу).
Генетически обусловленных вариантов цитохромных оксидативных ферментов множество десятков; к сожалению, в рутинной клинической практике они не учитываются – просто нет доступных достоверных тестов.
Допустим, у вас снижена активность одной из систем этих ферментов по сравнению с вашим ровесником.
И вам, и ему дают кодеин – обезболивающее и противокашлевое средство. Это «пролекарство», кодеин не активен сам по себе. Только при прохождении через печень по определенной цепочке цитохромов он превращается в активное вещество – морфин (да-да, а вы как думали?), и вот на вашего ровесника кодеин подействует, а на вас – нет: снижена скорость превращения в активную составляющую. Но вот и ему, и вам выписали антидепрессант нортриптилин. Это, наоборот, активное лекарство, и цитохромные ферменты печени его дезактивируют. И теперь у вас может быть передозировка, а на вашего ровесника это лекарство может не подействовать вовсе!