Почти 300 миллионов хронических носителей вируса гепатита В и около миллиона смертей в год, связанных с этой патологией. 1,5 миллиона человек в год заболевают хронической формой гепатита В.
185 миллионов людей имеют антитела к гепатиту С.
59 миллионов людей по миру имеют хронический гепатит С. Еще 1,5 миллиона заражаются им каждый год. 300 тысяч человек умирают от цирроза печени и рака, связанных с гепатитом С. Гепатит С – самая частая причина пересадки печени.
Четыре страны с наибольшим количеством случаев заболевания – Китай, Пакистан, Индия и Россия, возможно, из-за большого общего населения. (Global change in hepatitis C virus prevalence and cascade of care between 2015 and 2020: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(5):396. Epub 2022).
Вместе хронические гепатиты В и С являются седьмой причиной общей смертности по миру.
В 2020 году мы видели снижение распространенности хронического гепатита С по сравнению с 2015 годом, когда заболевших хроническим гепатитом было 63,6 миллиона, что составляет примерно 1 % населения мира.
Собственно, такая же примерно цифра и сегодня: в каких-то странах менее 1 % населения имеет хронический гепатит С, в каких-то более 1 %. (В Восточной Европе это Болгария, Румыния, Эстония и Латвия.)
Вирусные гепатиты не зря называют «тихими убийцами». Если острую форму гепатита В пропустить довольно трудно – тут часто и желтуха, и рвота, и недомогание, то острая фаза гепатита С или проходит, как правило, незамеченной или принимается за банальную вирусную инфекцию: небольшая температура, ломота в суставах, кратковременный понос…
В дальнейшем хроническая форма инфицирования вирусами гепатитов В и С может протекать в виде носительства, хронического гепатита, цирроза печени или ее карциномы – и тут уж кому как повезет!
Вирус гепатита С был открыт не так и давно – в 1989 году. До этого врачи видели воспалительные изменения печени, предполагали, что и тут виноват вирус, но определить его не могли. Тесты не показывали ни вируса гепатита А, ни вируса гепатита В. Гепатит так и называли (официально!): гепатит ни А, ни В.
Относительно хронических гепатитов особенно применим основной закон медицины: болезнь легче предотвратить, чем лечить! Пути заражения что гепатитом В, что С схожие, но здесь есть нюансы… И тот и тот передаются с кровью – переливания, операции, иглы, тату, пирсинги, стоматкабинеты, маникюрные салоны… (Все продукты крови, предназначенные для переливания, давно проверяются на наличие вирусов гепатита, но все равно риск инфицирования около 1 %!) И тут печальное первенство у лиц, употребляющих наркотики. Источник заражения – нестерилизованные шприцы (как и в случае ВИЧ-инфекции).
И тот и тот вирусы передаются половым путем, но с разной частотой: в случае гепатита В это риск более 30 %, при гепатите С – 5–7 %; известны семейные пары, более 20 лет живущие вместе без предохранения и избежавшие заражения друг от друга.
Вирус гепатита В довольно живуч и может передаваться через зубные щетки, бритвы и т. д.! При этом при поцелуях, посредством чихания или кашля вирус не передается. Дети в подавляющем числе случаев заражаются от матери во время родов (через плаценту вирус проходит, к счастью, плохо). И тут очень важно вовремя сделать вакцинацию от гепатита В.
К сожалению, от гепатита С прививки нет! При родах от инфицированной матери вирус гепатита С передается в 5 % случаев.
Прививка от гепатита В, сделанная в раннем возрасте, препятствует переходу заболевания в хроническую форму.
Почему очень важно прививать от гепатита В именно детей? Ответ в оценке рисков перехода гепатита В в хроническую форму. У детей до 5 лет в хроническую форму переходит БОЛЕЕ 90 % СЛУЧАЕВ острого гепатита В! Потом с возрастом этот процент падает до 20… Именно поэтому во всем мире принято первые дозы вакцины от гепатита В давать еще в роддоме. Вы отказались от этой вакцины для своего ребенка? У вас самой ничего нет? А у папы? Проверяли? Есть работы, доказывающие возможность приобретенного гепатита у плода от инфицированной спермы без сопутствующего инфицирования матери! Вы так уверены в окружении своего ребенка? В садике, на детской площадке возьмет игрушку, которую грыз другой ребенок и тоже непривитый безответственными родителями и уже инфицированный. И ведь тоже потянет в рот! (Все эти: «Брось немедленно, плюнь! Иди сюда – вытру рот!» – поздно, поздно!). И почти наверняка переход инфекции в хроническую форму и с весьма вероятным исходом в цирроз или рак! Вы такой судьбы хотите для своего ребенка? И при этом ведь у нас в России что гепатит В, что С распространен намного больше, чем в Америке или Европе. Ситуация хуже нашей лишь в некоторых странах Африки и Азии (стандартная, к сожалению, география распространения инфекций по миру!).
Итак, после острой фазы гепатит В может перейти в хроническую форму в 20 % случаев, если заразился взрослый и невакцинированный человек.
Гепатит С тоже далеко не всегда переходит в хроническую форму. Мы уже говорили, что острая форма гепатита С после заражения часто настолько стертая, что не фиксируется. Приблизительно 20–50 % людей «сбрасывают» вирус гепатита С – как правило, это молодые люди с хорошим иммунитетом. А вот 50–80 % развивают хронический гепатит, который в 30 % случаев заканчивается циррозом или раком печени.
Факторы риска для развития такого неблагоприятного сценария следующие:
1. Принадлежность к мужскому полу (увы!)
2. Возраст – лучше не заражаться гепатитом С в возрасте 40–55 лет… Заражаться вообще не надо, но это особенно опасный возраст!
3. Принадлежность к белой расе.
4. Те, кто получил инфекцию в результате переливания инфицированной крови. (В Соединенных Штатах предполагаемый риск заражения сегодня составляет менее одного случая на миллион на единицу переливания. Тем не менее в бедных странах, по подсчетам ВОЗ, до 25 процентов доноров крови не проходят скрининг.)
5. Наличие диабета.
6. Наличие сопутствующего гепатита А или В.
7. Ожирение.
8. Употребление алкоголя или марихуаны!
9. Кофе, наоборот, снижает риск перехода болезни в цирроз или рак!
Ну так или иначе – либо по вине родителей, либо по своей собственной, либо по несчастливому стечению обстоятельств человек становится носителем вируса гепатита В или С с потенциальной угрозой перехода хронического гепатита в цирроз, печеночную недостаточность или рак печени…
Как распознать угрозу, пока не поздно, и что делать?
Поголовный скрининг (обследование всех) на наличие вирусов гепатита С ранее считался нецелесообразным с экономической точки зрения. Однако современные рекомендации говорят о хотя бы однократном анализе на гепатит С всех лиц старше 18 лет.
Те же, кто может быть отнесен к группам риска: любители татуировок, пирсинга, те, кто на диализе, наркоманы, люди с историей неоднократных оперативных вмешательств ранее и т. д., должны обследоваться ежегодно.
Анализ на наличие инфицирования вируса гепатита В осуществляется примерно по такому же алгоритму.
Лицам без факторов риска – хотя бы 1 раз за жизнь, но беременным – каждую беременность. Людям с факторами риска (а они совпадают с таковыми у гепатита С) тесты надо проходить раз в 1–2 года.
Получив положительный предварительный анализ, необходимо его подтверждение методом прямого определения вируса в крови и его вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка – определение концентрации вируса, его количества. Очень важный показатель, определяющий прогноз, тактику лечения и даже степень угрозы для других! Нередко бывает, когда положительный анализ на антитела гепатита С не подтверждается ПЦР. Это значит, что тест был либо ложноположительный (вероятность около 10 %), либо то, что счастливчик «сбросил» вирус и остались только положительные антитела «на память»!
Врачи все время опасаются заражения какой-либо инфекцией от пациента. Действительно, день за днем медработник сталкивается с десятками больных, проводит им различные процедуры и риски его заражения с каждым случаем усиливаются. А если сам медработник является носителем гепатита В? Не привили родители, потом в свое время пустил этот вопрос на самотек, и вот где-то заразился вирусом гепатита. Что же, ему теперь в медицинскую профессию путь закрыт? У нас этим вопросом на практике никто не заморачивается… По идее, должен делаться анализ на наличие антигена и антител к гепатиту В. Тем, у кого иммунитета к нему нет, положена прививка. Иначе на Запад такого медика в больницу не пустят. Ну а если медик уже носитель, как в этой ситуации поступают там? Права медработника огульно ущемлять никто не будет, главное, чтобы такой медик не стал угрозой больному. Тут и помогает определение уровня вирусной нагрузки. Считается, что концентрация вируса у медика в крови менее 10 000 международных единиц на миллилитр является безопасной в плане угрозы заражения больного при проведении ему таким медработником процедур. Однако уже при вирусной нагрузке 2000 МЕ/мл медик там обязан надевать вторую пару резиновых перчаток при проведении процедур. Если лечение не может снизить вирусную нагрузку менее 10 000, то непосредственный контакт такого медработника и пациента исключен. К гепатиту С вышесказанное не относится в связи с тем, что передается практически исключительно через кровь.
Вопросы лечения очень важны, ведь у многих только оно может предотвратить переход болезни в цирроз печени или рак. Всех ли инфицированных надо лечить поголовно?
В отношении хронического гепатита В ответ – нет. Многое зависит от величины вирусной нагрузки, признаков текущего воспаления: повышения показателей ферментов печени, данных пункции печени. Определение генотипа, к которому принадлежит данный вирус, также дает информацию о прогнозе лечения – какой-то более восприимчив к лечению, а какой-то менее… В случае гепатита В в обычной клинической практике генотип вируса перед началом лечения не определяют, только при решении вопроса о повторном курсе лечения. Наиболее благоприятный в плане прогноза успеха лечения генотип А, у нас в России чаще встречается генотип D. Генотип A чаще встречается в США, Австралии, западной Европе, южной Африке… При гепатите С генотипы вируса маркируются уже цифрами: 1, 2, 3… и определяются в обязательном порядке, так как в зависимости от типа выбирают те или иные схемы лечения. (Сегодня это утратило такое уж определяющее значение.)