— Пусть это тебя не волнует, — сказала Лори и снова улеглась.
— Это меня вовсе не волнует, — ответил Джек.
Он лег рядом, но мысли об этом удивительном совпадении не давали ему покоя. И здесь его осенило. Он сел, достал из кармана висящего на спинке шезлонга халата телефон и набрал номер.
Лори почувствовала его движение и приоткрыла один глаз.
— Кому ты звонишь?
— Алексис.
Алексис ответила, но сразу сообщила Джеку, что не может говорить, поскольку начинает сеанс психотерапии.
— У меня всего один короткий вопрос, — сказал Джек. — Ты, случайно, не знаешь человека по имени Ральф Лэндрам? Он из Бостона.
— Я его знала, — ответила Алексис. — Послушай, Джек, мне действительно надо идти. Через пару часов я тебе перезвоню.
— Но почему ты употребила прошедшее время? — не унимался Джек.
— Потому что он умер. Ральф Лэндрам был одним из пациентов Крэга и скончался от лимфомы примерно год назад.
Послесловие
Concierge-медицина (известная как «медицина предоплаты» или «медицина эксклюзивной первичной помощи») впервые возникла в Сиэтле. Явление это сравнительно новое. Подобного рода практика требует ежегодной предоплаты, которая может колебаться от нескольких сотен до многих тысяч долларов (взнос по минимуму составляет около 1500 долларов, по максимуму — примерно 25 000 долларов). Чтобы расходы не подпадали под медицинскую страховку (что противоречило бы законодательству), пациенту предлагается ряд услуг, не входящих в программу страховой медицины: полный ежегодный осмотр, профилактические мероприятия, консультации диетолога, индивидуальная программа поддержания здоровья и многие другие услуги.
Особенность concierge-медицины состоит в том, что она обеспечивает особые личные отношения между пациентом и врачом, продолжительный (если необходимо) прием больного в день обращения или в крайнем случае на следующий день, возможность круглосуточной связи с доктором при помощи мобильного и домашнего телефонов. Такая медицина предусматривает домашние визиты, организацию приема у специалистов, немедленные консультации и даже отъезд в отдаленные районы, если клиент заболел, находясь в путешествии.
О concierge-медицине было опубликовано несколько статей в профессиональных журналах и в «Нью-Йорк таймc», но проблемы, связанные с этим методом медицинской практики, прошли мимо внимания подавляющего большинства. Я считаю, что это положение необходимо изменить, поскольку concierge-медицина является еще одним, пока едва различимым, но важным симптомом упадка системы здравоохранения. Хорошая и ориентированная на интересы пациента медицинская помощь должна быть доступной для всех, без предварительной и весьма существенной предоплаты. Важно и то, что качество медицинского обслуживания в разных частях мира существенно различается, и не надо быть мудрецом, чтобы понять, что concierge-медицина только ухудшит и без того скверное положение. Впрочем, как известно, несколько сенаторов отправили жалобу в министерство здравоохранения и социальных служб. В жалобе говорится, что людям, которые не могут внести предоплату, становится все сложнее найти для себя лечащего врача. В ответ на эту жалобу правительство в августе 2005 года издало доклад, в котором утверждалось, что concierge-медицина пока проблемой не является. Из этого следовало, что по мере развития concierge-медицины проблемы будут расти как грибы после дождя. Я лично, к сожалению, должен констатировать, что они стали весьма существенными в городе Неаполь, штат Флорида, где concierge-медицина успела пустить глубокие корни.
Защитники concierge-медицины говорят, что у нее превосходные рыночные перспективы. Те, кто может и хочет внести предоплату, никогда не откажутся от новых услуг, а сами врачи предпочтут получать с самого начала карьеры приличное вознаграждение и работать с пациентами вдумчиво и неторопливо — так, как их учили в университете. Это — к сожалению, поверхностное — объяснение не говорит о том, почему данный феномен возник именно сейчас, а не, скажем, двадцать лет назад. По моему мнению, правильный ответ состоит в том, что concierge-медицина является прямым следствием того ужасного беспорядка, в котором пребывает здравоохранение во всем мире.
За последнюю четверть века медицинская практика страдала от множества болезней, но никогда на нее не обрушивалось столько болячек одновременно. Мы видим резкое повышение стоимости медицинских услуг, а в больницах не хватает персонала и технических средств. Стремительно развивается медицинская технология, но не уменьшается количество судебных исков к врачам. Страховые услуги разрастаются с умопомрачительной скоростью, вторгаясь в область медицинской практики и врачебных решений. Меняется даже роль стационарных лечебных заведений. Все эти факторы делают первичную практику — фундамент всей медицины — обременительным занятием. Чтобы держать двери своего кабинета открытыми, то есть оставаться в бизнесе, практикующий врач должен принимать за день очень много пациентов, что ведет к вполне предсказуемым результатам: как доктор, так и пациент начинают ощущать острую неудовлетворенность.
Рассмотрим один простой пример. Некий пациент, испытывающий легкое расстройство здоровья — повышенное кровяное давление или высокий уровень холестерина, — приходит к своему врачу и жалуется на новые неприятности — боль в плече или дискомфорт в кишечнике. В распоряжении доктора всего пятнадцать минут. Естественно, что в первую очередь он займется теми недомоганиями, о которых уже знал ранее (повышенное кровяное давление и высокий уровень холестерина). Лишь после этого он переключит свое внимание на новые симптомы.
Время бежит, в приемной ожидают недовольные пациенты, поскольку назначенное для их приема время давно прошло. Доктору приходится принимать быстрые, не отнимающие времени решения. Он назначает ЭКГ или компьютерную томографию плеча, а также направляет пациента к гастроэнтерологу, чтобы тот разобрался с дискомфортом в кишечнике. Поскольку время не терпит, врач не может внимательно заняться каждой жалобой, поинтересоваться историей возникновения тех или иных симптомов, провести тщательное обследование, что ведет к дополнительным неудобствам для пациента и росту его расходов. В итоге врач и пациент недовольны друг другом. Иными словами, врач выступает не в качестве высококвалифицированного медика, а как сортировщик. В первую очередь это относится к терапевтам широкого профиля, которые, как правило, практикуют первичный прием.
Таким образом, concierge-медицина является скорее реакцией на сложившуюся обстановку, а не сознательной рыночной стратегией. Это попытка со стороны врачей восстановить утраченные связи между медициной, которой их учили в университете, и реальной медициной, с которой они встретились в реальной жизни.
Сoncierge-медицина появилась в США, но, поскольку разочарование врачей стало общемировым явлением, этот вид практики распространился и на другие страны.
Концепция concierge-медицины тревожит меня по причинам, о которых говорит один из персонажей моего романа доктор Герман Браун, выступая экспертом со стороны истца. Концепция concierge-медицины бросает вызов традиционной альтруистической медицине, нарушая принцип социальной справедливости — одну из трех основ медицинского профессионализма, требующего от врача «избегать во врачебной помощи дискриминации по расовому, половому или социально-экономическому положению, а также по этническому, религиозному или иным социальным признакам». («Хартия врача». 2005 год. Бюро Союза американских терапевтов, коллегия Объединения американских медиков, Европейская федерация врачей-терапевтов.)
Однако возникает противоречие. Будучи концептуально против concierge-медицины, я в то же время выступаю за нее, и это заставляет вашего покорного слугу ощущать себя стопроцентным лицемером. Должен признать, что если бы мне пришлось быть практикующим врачом, то для своей практики я выбрал бы concierge-медицину. Я объяснил бы это своим желанием хорошо заботиться об одном пациенте, а не обслуживать кое-как десять. Это объяснение, к сожалению, не выдерживает критики. Пожалуй, лучше было бы сказать, что я имею полное право заниматься той практикой, которой хочу заниматься. Но и это объяснение нельзя признать удачным, поскольку оно отрицает тот факт, что на образование врача (включая мое) тратится масса общественных средств. В обмен на эти затраты врач дает обязательство оказывать помощь не только тем, кто способен осуществить предоплату, но всем, кто к нему обращается. Возможно, что в этом случае я мог бы сказать: concierge-медицина сродни частной школе, и состоятельные пациенты имеют полное право платить за дополнительные услуги. Но подобное сравнение вряд ли можно считать корректным, поскольку те родители, которые посылают детей в частные учебные заведения, платят и за общедоступные школы через налоги. Кроме того, этот тезис будет несостоятелен по той причине, что медицинские услуги — даже базисные — распределяются неравномерно и я, посвятив себя concierge-медицине, усиливаю это неравенство. В конечном счете я буду вынужден признать, что обратился к concierge-медицине не потому, что хотел, а потому, что сделать это меня вынудила система.
Гораздо легче критиковать, чем попытаться решить проблему. Что касается concierge-медицины, то есть способ — и достаточно простой, — чтобы сдержать ее рост. Следует всего лишь изменить механизм вознаграждения за медицинские услуги на первичном уровне. Как известно, в программе «Медикер» установлена такса за визит к врачу — чуть выше пятидесяти долларов. Первичные медицинские услуги, как я уже говорил, являются фундаментом здравоохранения, и столь низкий гонорар сказывается на отношениях врача и пациента. Пациенты существенно отличаются друг от друга, и если на пациента врач тратит пятнадцать, тридцать, сорок минут или даже час, то и платить ему надо соответственно.
Иными словами, размер вознаграждения за прием должен базироваться на затраченном времени, включая время на телефонные переговоры или общение по электронной почте. Шкала должна быть скользящей в зависимости от уровня профессионализма врача и от степени его подготовки. По-моему, это вполне разумный подход.