Уже через год пастор К. умер после оперативного вмешательства.
Заключение. Личность, которая с давних пор была недоверчивой, склонной к концентрации на собственной личности и легко возбудимой, но толковой и разумной, всегда обладала высоким самосознанием, оптимизмом и предприимчивостью, в сексуальной области, в которой, очевидно, имеются отклонения от нормы, приходит к тяжелым психопатическим расстройствам. Молодым мужчиной он в результате обманутых сексуальных надежд впадает в странное возбужденное состояние, во втором браке он постоянно мучает свою жену упреком в полных приключений сексуальных проступках, в которых та, якобы, провинилась до брака, мучения, которые, наконец, приводят к разводу. В третьем браке у него появляются выходящие за все границы возможного бредовые идеи ревности о предполагаемой продолжительной супружеской неверности жены. К сожалению, не могло быть установлено, возникали ли абсурдные бредовые идеи уже с начала брака (1895 г,) или только в последние годы. Поскольку жена и другие никогда не говорили о начале болезни, все же вероятно, что она была всегда, только, наконец, проявилась больше и сделала его активнее, тем более что у него были сходные невероятные фантазии о сексуальных проступках жены уже в прежнем браке. Генезис бреда обязательно удерживается в границах комбинаторного толкования. Он ничего не видел и не слышал, что могло бы показаться объективному судье непосредственно обличительным, если бы это было правдой. Только одно примечательно в сравнении с фрау Фишер. Он утверждает, что его жена пыталась одурманить хлороформом, и частенько «по утрам у него было смутное воспоминание, как будто его жена ночью выходила из дома».
Мы считаем возможным оба эти случая опять-таки объединить как сходные и противопоставить двум первым. Общим является:
1. Медленное развитие из устойчивых свойств и стремлений личности (среди прочего сексуальное отклонение от нормы пастора).
2. Вспышка тяжелых бредовых образований, понятным образом и неоднократно повторяясь, примыкает к новым поводам: все новые сексуальные отношения пастора, климактерическое увядание и, особенно, отсутствие полового сношения из-за опухоли таза у фрау Фишер. В обоих случаях порой была попытка полной диссимуляции.
3. В противоположность двум первым случаям отсутствуют зачатки идей преследования, полное беспокойство, возбужденные, боязненные состояния, которые возникали у всех, правда, только однажды в относительно ограниченном промежутке времени. Отсутствуют попытки отравления и пластические описания предположительно пережитых событий.
4. Не обнаруживается ограниченный промежуток времени, в который в сопровождении других явлений (предполагаемые состояния отравления, беспокойство, идеи преследования и т. д.) происходит образование бреда, который затем остается постоянным. А бредовые образования придерживаются определенных переживаний и не удерживаются с такой точностью. Далее обнаруживаются все новые основания для них.
Напрашивается провести сравнение наших случаев бреда ревности с единственной группой заболеваний, которая обозначается «содержательно», с бредом сутяжничества. Составляя совсем кратко по литературе виды сутяжников, мы получаем схематично следующие.
1. Люди, сутяжничающие из раздражительного, возбужденного, активного, самоуверенного нрава — псевдосутяжники Крэпелина:
а) скандалисты (отчасти «маниакальные» по Шпехту);
б) сутяжники по действительной или воображаемой неспра-ведливости (отчасти случаи у Лёви, Gaupps Centralbl. 1910).
При обоих возникают заблуждения от аффектов и желаний. Они усилением неисправимости могут переходить в бредовые идеи. При этом:
2. Усиление этих процессов до бредовых образований, которые теперь становятся самостоятельной причиной дальнейшего поведения: «развитие личности» (например, случай у Пфистера А. z. f. Psych.: Bd. 59. 1-й случай Хетгиха). Существует психологическая связь с прежней жизнью. Каждая отдельная идея «может быть понята» из желаний, правовых требований, самосознания, гнева как образованная «целесообразно». Начальной формой является та, когда только фаза жизни, например, возраст, с ее изменениями образует основу, на которой предрасположенность к сутяжничеству достигает развития. (Случай Фрезе, Yur. Psych. Grenzfragen. 1909.)
3. При начальном развитии, как при п. 2 «понятные» связи покидаются. Развиваются совершенно несвязанные бредовые идеи или даже психическая слабость. Вильманнс (Centralbl. f. Neurol, Psych. 1910) установил этот тип и привел кратко один случай. «Развитие личности» второго вида или «процесс»?
4. В определенный момент жизни возникает бредообразовательный процесс, случайным содержанием которого является правовое ущемление. Объяснение предрасположенностью характера невозможно.
Из этого обзора в сравнении с предшествующим заключением случаев Кнопф и Фишер получается, что мы считаем оба последних полностью аналогичными типам 1-й и 2-й мании сутяжничества. 4-й тип, однако, при мании сутяжничества нами только конструируется. Мы не смогли найти соответствующие случаи в литературе. Этот тип мы, однако, подразумевали (что ясно и так) при наших двух первых случаях Клуг и Мор, которые мы объявили «психическими процессами». Для них, таким образом, не существует, как представляется, до определенного предела, никакой аналогии при мании сутяжничества. Правда, у обоих был бред правовой ущемленности, но только как необходимое логическое следствие из лежащего в основе бреда ревности. Они, собственно, также никогда не вели себя как сутяжники, а всегда, когда правовые средства были исчерпаны, даже если и затаив злобу, довольствовались этим. Образованием новых бредовых идей в целях судебного следствия они никогда себе не помогали.
Из потребности подчинить новый материал обычным понятиям будут, как я предполагаю, считать, что эти случаи бреда ревности все без исключения являются ясными случаями «имеющей повышенное значение идеи», или, наоборот, некоторые случаи (Мор и Клуг) будут изъяты и их истолкуют как Dementia ргаесох[55].
Я ничего не могу возразить против обоих мнении, но считаю широкое распространение обоих понятий «имеющая повышенное значение идея» и «Dementia ргаесох», так что они одновременно могут быть применены для того же случая, по меньшей мере нецелесообразным. Если каждый «процесс» будет называться в ранее дефинированном смысле Dementia ргаесох, то, однако, случаи Мор и Клуг — больные Dementia ргаесох. Если, напротив, все случаи «ограниченного самопсихоза» (Вернике) основываются на «имеющей повышенное значение идее», то Мор и Клуг относятся сюда.
«Имеющая повышенное значение идея» в психиатрическом словоупотреблении, однако, не меньше чем однозначна. Создатель этого понятия, Вернике[56], в своем очерке (2-е издание, с. 78 и 141 и след.) разъясняет, что он под средней нормой представлений понимает «совсем определенную градацию условий возбудимости», которая в определенной мере обусловливает «различия в степени» среди представлений. Они основываются, во-первых, на области аффекта, который «присущ» группе представлений и, во-вторых, на частоте использования этих групп представлений. «Различие характеров существенно определяется разной ценностью тех представлений, от которых зависит их поведение при данных обстоятельствах». Настолько рассмотрение ясно. Теперь Вернике продолжает с невероятной быстротой мысли: «Мы должны уже в норме считаться с тем, что такие имеющие повышенное значение представления труднодоступны корректировке противоположными представлениями, и в зависимости от обстоятельств становятся безусловными предпосылками для действия». «Здесь сразу же рассмотрена аффективная оценка представления и оценка реальности». При одинаковом представлении, содержание которого объективно и субъективно реально, аффективная оценка может быть очень различной. Среднюю норму в этом отношении Вернике подразумевает в первых предложениях. Также при одинаковой аффективной оценке содержание представления может независимо от объективной реальности субъективно быть рассмотрено как реальное. В этом случае говорят, если выполнены определенные другие условия, о бредовых идеях. Теперь, однако, — и это, видимо, нужно рассматривать как точку отправления того, что считает Вернике, — имеется связь между эмоциональной окраской и оценкой реальности. Наиболее глубоко эта связь изображена у Липпса[57], у которого сильное доставление удовольствия и неудовольствия представлений, желаемое или то, чего опасаются, их содержания является одним фактором среди других, который повышает «энергию» представления, тем самым усиливает отделение от противоположного представления и дает свободу тенденции, первоначально свойственной, по Липпсу, каждому представлению, считаться реальным. Полное отделение с невозможностью коррекции может быть понято только на основе особой «диссоциабельности». Более подробно интересующийся этим читатель должен прочесть у Липпса. Если мы вернемся к Вернике, то тот назвал бы таким образом такие ложные оценки действительности имеющими повышенное значение идеями, которые на основе эмоциональной окраски претерпело то отделение от противоположного представления. В соответствии с этим он требует «переживания» в качестве причины. Теперь мы должны подумать, что эмоциональной окраски одной никогда недостаточно для того, чтобы образовать бредовую идею, что скорее этот механизм, который мы обозначили ссылкой на Липпса и который подразумевает Вернике, обычно не ведет к бредовым идеям в смысле некорригируемости. Если мы будем искать пример имеющей повышенное значение идеи благодаря эмоциональной окраске, то мы много найдем в повседневной жизни (здесь, однако, всегда доступные критике и корригируемые). Совершенной особенно подходящей для возникновения имеющих повышенное значение идей должна быть, однако, эмоциональная окраска в периодических состояниях. Один пример циклотомии с такими идеями мы могли недавно наблюдать. Особое содержание ревности, которое совпадает с нашими остальными случаями, делает сравнение с ними особенно легким.