Может быть, первоначальная стадия медленного роста отражает фазу самоорганизации, когда система неуклонно наращивает энтропию, популяция становится все нестабильнее – совсем как в песчаной куче – и в конце концов возникает самоорганизованное критическое состояние, когда любое событие способно вывести систему из равновесия? Подобно тому как последняя песчинка, вызывающая обвал, ничем не отличается от остальных песчинок, клетка, вызывающая катастрофическую перемену, вероятно, ничем не отличается от своих соседок в чашке Петри. Вся культура в целом становится гиперчувствительной и нестабильной и склонна к катаклизмам. В таких условиях даже минимальная ошибка при копировании ДНК, мутация-пассажир, подхваченная при делении клетки, словом, мелочь, при других обстоятельствах не имевшая бы особых последствий, способна обрушить всю систему.
Прекрасным погожим утром в начале 2000 года мы с Харви и Шехерезадой наблюдали особенно эффектный восход над озером Мичиган из окна своей гостиной. Наша чикагская квартира выходила на Лейкшор-драйв и зоопарк в Линкольн-парке, и оттуда открывалась панорама города от центра Джона Хэнкока до небоскреба Сирс-тауэр. Харви был в превосходном настроении. У нас выдалось счастливое утро, и Шехерезада бегала по квартире в полном восторге, что ее родители для разнообразия перестали нервничать. Харви спросил, не хочу ли я развлечься. Вид у него был свежий и отдохнувший, и я попросила о невозможном: не согласится ли он побегать со мной по берегу озера? Раньше мы любили бегать вместе, но Харви уже несколько месяцев не отваживался на эту авантюру. Глаза его вспыхнули, и он сказал:
– А давай!
Мы успели добежать только до Естественно-научного музея Пегги Ноутберт за два квартала от дома, когда Харви замедлил бег.
– Что случилось? – спросила я.
– Сам не понимаю, но у меня такое ощущение, что я не могу нормально дышать, – ответил он.
Мы остановились, отдохнули немного и попробовали снова. Еще квартал – и все началось опять. Мы вернулись домой. Ближе к полудню одышка у Харви усилилась. Я предложила поехать в больницу, но он отказался. Я дала ему ингалятор Шехерезады, это ненадолго помогло. Весь день мы провели дома, нам было тревожно. Харви пошел в спальню прилечь и посмотреть “Гражданскую войну” Кена Барнса. И так увлекся, что его раздражало, когда я то и дело заглядывала проверить, как он там. Я постаралась оставить его в покое.
Шехерезада уже привыкла, что даже самые продуманные планы у нас постоянно отменяются, и даже глазом не моргнула, когда я сказала, что ужинать мы будем дома. Мы легли спать пораньше. В четыре часа утра Харви разбудил меня и сказал, что ему нужна помощь. Он был весь в поту и, казалось, вот-вот потеряет сознание, каждый вздох давался ему с трудом. Я хотела вызвать скорую, но он попросил меня отвезти его, поскольку скорая помощь отвезла бы нас в ближайшую больницу, а он хотел попасть в больницу при Университете имени Раша. Наша домработница помогла мне одеть его и усадить в машину. Я заранее позвонила в приемный покой, и когда мы подъехали, у двери нас уже ждала бригада с инвалидным креслом. Не прошло и нескольких минут, как Харви интубировали и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких.
Отключить его удалось лишь через несколько дней. Всестороннее обследование, в которое входила и бронхоскопия, не выявило никаких пульмонологических отклонений. Наконец ему поставили диагноз – астма с дебютом в зрелом возрасте – и выписали, прописав стероиды и бронхолитики в больших дозах. Был ли внезапный сильный астматический приступ, первый в жизни Харви, как-то связан с лимфомой? В анамнезе у него не было никаких легочных заболеваний, поэтому такую возможность следовало рассмотреть, но точно сказать было невозможно. Лишь через год астму у него задним числом диагностировали как паранеопластическое проявление первичного рака.
Свирепость тяжелых симптомов у Харви была результатом битвы между лимфомой и иммунной системой, избравшей себе не ту цель; они сражались в его измученном теле, выжигая все на своем пути, и такие эпизоды затягивались на несколько дней, а иногда и недель, после чего наступало жутковатое затишье, а Харви чувствовал себя вымотанным и обессиленным – настолько, что такого состояния не дали бы никакие физические нагрузки. В ноябре 1999 года мы были на Манхэттене на короткой конференции. Мы остановились в отеле “Плаза”, и Харви был очень рад сводить Шехерезаду в зоопарк в Центральном парке. Назавтра утром он начал одеваться и вдруг сел и схватился за левую икру.
– Наверное, судорога, – сказал он.
К тому времени я уже привыкла приписывать лимфоме все, что с ним происходит, а он сердился на меня, потому что не хотел, чтобы ему постоянно напоминали о диагнозе. Когда мы приземлились в Чикаго, он заметно хромал. Я заставила его показаться терапевту. На УЗИ выявился тромбоз глубоких вен в икре. Онколог, пульмонолог, ревматолог и эндокринолог были единодушны: тромбоз глубоких вен, ночной пот, блуждающий полиартрит, даже астма, которую диагностировали годом раньше, – все это взаимосвязано. Вероятно, симптомы у Харви проявлялись, поскольку лимфома блуждала по всему организму и вызывала местные реакции везде, от кожи до легких. Но те же симптомы наблюдаются и при солидных опухолях, не выходящих за пределы органов, где они возникли. Как это объяснить?
Иногда паранеопластические синдромы становятся первыми симптомами злокачественного заболевания, о котором никто и не подозревал. Они могут затронуть любую систему и орган. Происхождение тканей им безразлично. Дэвид Анзари описал историю наших представлений об этих синдромах на примере удивительной связи между раком поджелудочной железы и тромбозами.
В 1784 году манчестерский хирург Чарльз Уайт показал, что белая болевая флегмазия вызвана не застоем молока или лохий, а тромбами, которые закупоривают вены. В 1847 году немец Рудольф Вирхов (1821–1902) заметил, что венозные тромбы часто перемещаются в легкие. В 1865 году французский врач Арман Труссо (1801–1867) описал блуждающие венозные тромбозы у самого себя при раке поджелудочной железы. После этого долго считалось непреложной истиной, что рак поджелудочной железы сопровождается предрасположенностью к повышенной свертываемости крови, которая приводит к клинически значимому тромбозу. Однако впоследствии возникли сомнения – и зазвучали голоса, утверждающие, что отношения между раком поджелудочной железы и тромбоэмболическими расстройствами нужно пересмотреть, поскольку эти расстройства и не уникальны, и не находятся в какой-то особой связи с карциномой поджелудочной железы, а также поскольку они примерно так же часто встречаются и при других злокачественных заболеваниях внутренних органов.
Опыт Харви был одним из множества напоминаний, что рак, какой бы ни была его причина, – это отнюдь не просто опухоль, заключенная в каком-то одном органе. Если не сама первичная опухоль, то иммунные реакции на нее способны поразить любую систему, причем проявления этого неожиданны, непостижимы и иногда причиняют больше страданий, чем сама опухоль. Единственный метод, который даст стойкий терапевтический эффект, – полное уничтожение рака, вызывающего эти симптомы. Все прочие попытки – не более чем симптоматические и паллиативные меры, которые снижают воспаление и боль.
Ночной пот напоминает проявления инфекций и наталкивает на мысль о заинтересованности иммунной системы и выработке цитокинов, разновидности белков, необходимых для реакции организма на рак и борьбы с ним. Организм понимает, что с ним что-то неладно. И запускает яростную иммунную реакцию. Чтобы уберечься от ее гнева, раковые клетки либо размещают у себя на поверхности сигнал “Не ешь меня”, либо стараются завуалировать сигнал “Съешь меня”. В результате иммунный ответ лишь причиняет больше вреда, разрушая нормальные ткани, а не уничтожая раковые клетки. Иммунная система при раке не всегда подавлена, наоборот, зачастую она излишне бурно реагирует, а иногда ее активность одновременно и повышена, и понижена.
Смертельно опасные симптомы у Харви были результатом ослабленной реакции иммунной системы на повторные атаки инфекций, из-за которых он в последний год жизни попадал в больницу по несколько раз в месяц. Для поддержания иммунитета ему регулярно вводили иммуноглобулины внутривенно. При этом неприятные ночные приступы потливости и полиартрит, причинявший сильнейшие боли, были явными признаками излишне активного беспорядочного иммунного ответа на лимфому. Понять, как иммунный ответ может быть одновременно недостаточным и избыточным, не так-то просто. Возможно, рак маскируется, притворяется другом, обманывает иммунную систему, но это верно лишь отчасти. Другая гипотеза состоит в том, что эти синдромы – результат воздействия химических веществ и белков, которые вырабатываются опухолями и разносятся по организму вместе с кровью, запуская реакции в восприимчивых тканях. Возможно и обратное: рак как таковой возникает из-за перебоев в работе иммунной системы. И если рак – это следствие, то какие системные изменения в организме сделали организм более благоприятной средой для выживания мутировавшей, переродившейся злокачественной клетки? Что это – воспалительная реакция или избыточный ответ иммунной системы?
Редукционизм – движущая сила прогресса в биомедицинских науках, но прогресс достигается за счет обесценивания индивидуального опыта. Рак в отдельных случаях может поражать несколько органов сразу, даже если злокачественные клетки остаются в пределах одного органа. Он определяется свойствами своих отдельных компонентов и сводится к ним лишь в самых ранних своих проявлениях. Причина отдаленных и охватывающих весь организм симптомов рака не может сводиться к дисфункции отдельных злокачественных клеток. Нет, это сложное и непредсказуемое коллективное поведение самых разных объектов, взаимодействующих друг с другом и с защитными механизмами хозяина. По всей видимости, иммунные клетки не распознают рак как нечто чужеродное и не могут его уничтожить. Однако полностью игнорировать его им тоже не удается, по крайней мере, у некоторых больных. Возбужденная, активная иммунная система промахивается мимо подлинной цели и атакует не рак, а хозяина. В зависимости от того, что станови