Любой канцероген: и наследственная генетическая предрасположенность, и перемены, вызванные старением, и воздействие токсических веществ и патогенов – все это приводит к мутациям в онкогенах и генах-онкосупрессорах. Теоретически это должно упростить поиск таргетных методов работы с генетическими мутациями. Но беда в том, что эти изменения не статичны по своей природе. С каждым циклом деления раковые клетки приобретают новые мутации. Рак у взрослых внезапно становится таким сложным именно потому, что сотни булавочных уколов начинают действовать вместе – и именно поэтому рак у пожилых лечить труднее, чем у детей. У пожилых ассортимент мутаций меняется с каждым делением клеток – нечего и говорить о том, насколько разными наборами мутаций обладают два разных человека. У молодых не было времени накапливать ошибки репликации ДНК; рак возникает при поломке важного гена или основного сигнального пути, что делает клетку бессмертной и вводит ее в бесконечный цикл роста в ущерб созреванию. Атака на одну мишень имеет больше шансов на успех, чем попытки преодолеть кумулятивную дисфункцию множества белков, действующих в токсической воспалительной микросреде. Это произошло в случае хронического миелоидного лейкоза, но даже там лекарства оказались эффективными только на стабильной хронической фазе болезни, а не после развития острой, бластной стадии. Наконец, взаимодействие раковых клеток с иммунной системой приводит к целому фейерверку разрозненных, мучительных, смертельно опасных симптомов и признаков, объединенных общим термином “паранеопластические синдромы”. Биологические исследования, длившиеся полвека, – достаточное доказательство неразрешимости онкогенеза, причем нет надежды, что это изменится в обозримом будущем. В следующей главе мы подробно рассмотрим, как эти знания применяются для разработки индивидуализированных подходов к терапии и какими были результаты подобных инициатив по внедрению персонализированной медицины.
Трагическая история Пера Бака разворачивалась вдалеке от меня, на другом материке, и я узнавала подробности лишь по телефону и электронной почте. И все же она имела для меня огромное значение. Я давала Перу советы по поводу тех же самых вопросов, которые вставали передо мной и Харви, когда нужно было принимать решения о последнем этапе жизни. От параллелей веяло мистикой: два блестящих, энергичных, целеустремленных, преданных своему делу человека в пору творческого расцвета, с дерзкими планами на грядущие десятилетия – и вдруг им показывают финишную черту. И у Харви, и у Пера были маленькие дети, но оба понимали, что не доживут до того, как дети станут взрослыми, окончат колледжи, создадут семью и подарят им внуков.
Как часто я просыпалась ночью и видела, что Харви сидит совершенно неподвижно на краю постели спиной ко мне, погруженный в раздумья, – наверное, он сидел так часами напролет. Что означает время для того, у кого оно на исходе? Необъяснимая интуитивная сдержанность не позволяла мне вмешиваться в хитросплетение его мыслей. Как человек, слышащий шаги смерти, с каждым днем все ближе, обдумывает темы умирания, утраты, боли, скорби, как он переживает изнурительное ощущение тщетности всего сущего, невыносимую гнетущую печаль из-за всего, что останется несделанным? Как он думает о том, что могло быть иначе? Рак неустанно разрушает тело медленными, мерными, мучительными ударами, а ясный, острый, логический ум вынужден обретаться в этом ноющем полутрупе и документировать каждый шаг к отступлению со всей точностью обостренных чувств. Этими темными чикагскими ночами мы были словно две души, мучимые каждая в своем личном аду, застывшие в статичных позах – его вертикальная неподвижность отражала мое горизонтальное оцепенение. Каждый из нас боялся признать, что второй не спит, поскольку тогда в эту тишину вторглись бы слова. А выразить даже долю наших мук, воплотить боль в слова, даже в самые лаконичные, значило бы принизить едкую, головокружительную, слепящую мощь этого страдания, физического – у Харви, эмоционального – у меня. Вот скоро я буду разговаривать в комнатах, навеки лишенных его голоса, буду дышать воздухом, в котором уже не будет его дыхания. Но пока я старалась унять гулкое биение сердца в груди, мой разум, заложник рациональности, которая проникала в него сквозь тайные лазейки, холодно проводил микроскопический анализ, как бы мне точно определить свои чувства, определить, горюю я по Харви или боюсь, как мы с Шехерезадой будем жить без него. Мысли и чувства, противоречивые, спутанные, наваливались одновременно и пробивались сквозь руины моих защитных механизмов надежды, напоминали о неизбежности горя, о том, что моя жизнь скоро станет пустой, что мне предстоит коротать дни в одиночестве, – напоминали с такой жестокой, яростной остротой, что пронзали меня физически, беспощадно сдавливали пересохшее горло, нагоняли волны тошноты.
Знакомы ли вариации этих тем другим онкологическим больным, ощущают ли они этот головокружительный вихрь непрерывно сменяющих друг друга, неутолимых и гибельных для души страданий? Проводят ли они усталыми пальцами по зубчатым краям тоски, произносят ли слова прощания в тишине бессонных ночей на безмолвном, неслыханном языке?
Один из самых печальных разговоров у нас с Пером произошел через несколько месяцев после того, как ему сделали пересадку костного мозга. Казалось, все стабилизируется – и тут у него возникло осложнение после процедуры пересадки, широко известное и страшное: тяжелая легочная недостаточность. После долгих месяцев лечения, иногда на грани подвига, Пер понял наконец, что не победит болезнь.
Харви и Пер умерли с разницей в несколько месяцев. Две жизни, прожитые с сумасшедшей скоростью, окончились взрывом. И под конец их влияние на окружающих становилось все сильнее, все мощнее, оно удивительным образом крепло именно потому, что их отняли у нас до срока. А я впала в какое-то затуманенное состояние, механически совершала положенные движения, но все время ощущала, что меня словно бы разбили на мелкие осколки. Я пыталась подбадривать и защищать дочь, ходила на работу, принимала больных, руководила лабораторией, заканчивала и сворачивала научную программу Харви, находила работу десятку ученых, которых судьба бесцеремонно уволила. Улаживала имущественные дела, разбиралась со страховыми компаниями, счетами из больниц, социальными службами, скорбящими родственниками и друзьями, преисполнившимися благих намерений. И при этом мне приходилось иметь дело со своей внутренней вселенской катастрофой, с заполонившей меня меланхолией.
Я чувствую в моем мозгу
Разрыв – истлела нить.
И вот пытаюсь, шов за швом,
Края соединить.
Прилаживаю к мысли мысль —
Нижу их на иглу —
Но разбегаются они,
Как бисер на полу.
Глава 3. Леди Н.Заряженное ружье
Марсель Пруст писал, что подлинный путь к открытиям – не поиск новых пейзажей, а обретение новых глаз. Я на практике сталкиваюсь с версией этой максимы каждый день, поскольку постоянно делаю открытия, глядя на мир глазами пациентов. И ни у кого не было такого острого зрения, такой проницательности и наблюдательности, как у леди Н. Она была жизнерадостной, шумной, с буйным, неукротимым нравом, блестяще остроумной и к тому же обладала поистине сверхъестественной способностью проводить параллели между не связанными, на первый взгляд, вещами – в этом ей помогали здравый смысл, колоссальный ум, неподражаемый юмор и попросту интуиция. А главное – ее обуревала жаркая, ослепительная жажда жизни, и об этом кричало все ее крупное, под метр восемьдесят, тело.
Впервые леди Н. появилась в нашей клинике в 2008 году, когда ей было шестьдесят два, – она ворвалась в мой кабинет с нелепым, смешным заявлением:
– К вашему сведению, тяжелая анемия у меня уже лет двадцать пять – тридцать, а то и больше. Кроме того, я убеждена, что в моем случае миелодиспластический синдром имеет генетический компонент. Как вам известно, первый ребенок сестры моего отца родился без костного мозга.
Несмотря на такую длительную анемию, миелодиспластический синдром (МДС) у леди Н. был диагностирован лишь незадолго до нашей встречи. Первые несколько лет болезнь протекала не слишком тяжело, поскольку для пораженных клеток у леди Н. была характерна делеция участка длинного плеча пятой хромосомы. Это особый подтип МДС, который развивается относительно медленно, и у таких больных больше ожидаемая продолжительность жизни, а кроме того, они особенно хорошо реагируют на “Ревлимид” – препарат, производный от когда-то печально знаменитого талидомида.
Еще в 1999 году я лично прописала талидомид Харви, одному из первых больных лимфомой, получивших этот препарат в порядке исключения.
Когда рак у Харви стал проявляться в виде череды внезапных, тревожных и болезненных паранеопластических синдромов, мы поняли, что необходимо подобрать ту или иную терапию. Примерно тогда же я услышала на национальной конференции онкологов доклад коллеги, который применял талидомид для больных лимфомой и наблюдал единичные улучшения. Я сразу же подумала, что это относительно щадящая альтернатива для Харви, который пока не спешил начинать химиотерапию. И сказала Харви, что, по-моему, стоит попробовать. Что мы, собственно, теряем – несколько недель? Харви выслушал меня и решил последовать моему совету. Поскольку нам нужно было обосновать экспериментальное применение препарата, мы посетили лечащего онколога Харви в Чикаго, Стива Розена. Это обаятельный, добрый, заботливый и чуткий врач, мой добрый друг и директор онкологического центра при Северо-Западном университете. Вместе мы рассмотрели разные варианты терапии для Харви. Химиотерапия. Другой вид химиотерапии. Стив выслушал мои доводы в пользу талидомида. Согласился выписать этот препарат. Заручившись поддержкой Стива, а также Оуэна О’Коннора, заведующего отделением лимфом в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна и Кеттеринга, я смогла получить для Харви талидомид в фирме-производителе “Селджен” как лекарственное средство для сострадательного применения