Просто в голове не укладывается, что с семидесятых годов ничего лучше не придумали. Помню, как в 1982 году слушала доклад в Мемориальном институте имени Розуэлла Парка и приглашенный профессор сказал: “Мы прекрасно понимаем, что наши дети будут смотреть на нас в полном изумлении и спрашивать: «Вы этим лечили своих онкобольных? Химиотерапией? Вы что, были не в своем уме?!»” Прошло тридцать лет, выросли и дети, и внуки, а у кого-то и правнуки, а мы до сих пор делаем то же самое. Мы вынуждены повторять один и тот же диалог с сотнями больных ежегодно, приводить одну и ту же статистику, перечислять одни и те же побочные эффекты сорок лет подряд – и это унизительно и крайне тягостно.
Если бы леди Н. дожила до 2019 года, она, вероятно, хорошо отреагировала бы на новый препарат под названием “Луспатерцепт” (Luspatercept). Этот препарат разрабатывали не для лечения больных МДС. Как и большинство действенных лекарств от рака, он попал в клиническую практику по счастливой случайности: разрабатывали его для одних показаний, а пригодился он для других. Луспатерцепт улавливает молекулы, которые без него связались бы с определенными рецепторами на поверхности клеток, а когда с этими рецепторами что-то связывается, они испускают сигнал, играющий важную роль при образовании костей. Гиперактивность этого сигнального пути приводит к потере костной ткани. У больных множественной миеломой кости буквально разъедает, что приводит к образованию отверстий, которые называют литическими поражениями. Этот класс препаратов разрабатывался в надежде блокировать сигнал и тем самым снизить число литических поражений костей. Когда лекарства испытали на здоровых добровольцах и на больных множественной миеломой, исследователи отметили, что у испытуемых резко повышался гемоглобин, иногда даже до опасных уровней: в некоторых случаях он подскакивал так высоко, что пациентам приходилось пускать кровь. Исследователи изменили курс, и их целью стало лечение анемии. На сцену вышел МДС.
Вторую фазу испытаний луспатерцепта проводили в Европе и получили обнадеживающие результаты: особенно хорошо удавалось уменьшить анемию у больных, чей костный мозг содержал кольцевые сидеробласты – молодые эритроциты, у которых ядро окружено кольцом частиц железа. Вот типичный пример сапожника без сапог. Железа (гема) предостаточно, но клетки-предшественники эритроцитов не способны комбинировать этот гем с глобином и создавать гемоглобин. Кольцевые сидеробласты без гемоглобина не могут превратиться в полностью созревшие эритроциты. И гибнут, что приводит к анемии.
В 2016 году мы начали третью фазу клинических многоцентровых испытаний этого действующего вещества в Колумбийском университете: 70 % пациентов получали лекарство, а 30 % плацебо. Среди этих пациентов была Ферн Пристли: у нее была кольцевидная сидеробластная анемия, и она зависела от переливаний крови, а это были два главных критерия отбора на испытания. В костном мозге леди Н. тоже были сидеробласты. Исследование было слепое, и изначально мы не знали, что получает Ферн – плацебо или лекарство, но побочные эффекты, особенно в первые месяцы испытаний, позволили ей быстро сложить два и два.
– У меня не плацебо, я точно знаю, – сказала она мне. – После каждого укола раз в три недели я просто с ног валюсь от слабости.
Чтобы понять, что идет дождь, не надо быть синоптиком.
– Но с каждым разом все легче и легче, – добавила Ферн. – Думаю, в конце концов организм приспособится.
Для нее, получившей диагноз МДС 19 лет назад, исследования стали “кульминацией всей саги”. Она была на седьмом небе от счастья, потому что гемоглобин у нее стабилизировался от одного укола луспатерцепта раз в несколько недель:
– Я наконец-то снова начала жить! Буквально!
Ферн и Элдон. С разрешения Элдона Пристли
Но тут по воле рока произошло ужасное: наша милая Ферн и ее муж Элдон Пристли попали в страшную автокатастрофу. Ферн погибла мгновенно, это было в воскресенье 12 августа 2018 года, а Элдон скончался четыре месяца спустя от полученных смертельных травм.
Каким ничтожным, плоским и тупым
Мне кажется весь свет в своих стремленьях!
Если больной участвует в испытаниях, к каждой новой жалобе следует относиться с подозрением: не имеет ли она отношения к лекарству? Впоследствии может оказаться, что этот симптом не связан с препаратом непосредственно, но в ходе экспериментальной терапии необходима крайняя осторожность, поскольку на стадии эксперимента еще мало известно о побочных эффектах, как краткосрочных, так и долгосрочных. Такова цена испытаний новых лекарств. С такой проблемой столкнулся один из моих пациентов, проходивший лечение луспатерцептом.
В 2011 году ко мне обратился пациент, который за несколько визитов стал моим идеалом. Гершон Лессер, высокий красавец, яркий интеллектуал, щедрый, эрудированный, вдумчивый, глубокий, из семьи нью-йоркских евреев, к тому же коллега – врач, преподаватель и исследователь. Он пришел ко мне вместе со своей очаровательной женой Дебби, такой же умной и образованной. Началась череда регулярных визитов в клинику, и мы подружились. Гершон всю жизнь был политическим активистом: еще во время гражданской войны в Испании он участвовал в марше в поддержку Испанской республики. И провел долгие часы в Зукотти-парке во время протестной акции Occupy Wall Street в 2011 году. Фотография Гершона на акции разлетелась по Сети: по его словам, она “опровергла некрасивые замечания Раша Лимбо в адрес движения” (Раш Лимбо, как известно, говорил: “На самом деле протестующих мало, и они не принесли никакой пользы обществу. Чистейшей воды паразиты. Многие из них – скучающая золотая молодежь с трастовыми фондами, им просто хочется показать себя, сделать себе имя. Они ведут бессмысленную жизнь, а хотят, чтобы с ними считались”). Гершону было за девяносто, но он каждый день приходил туда на ходунках.
Покончив с медицинской частью визита, мы проводили вдвое больше времени за беседами о личном – о политике и литературе, о науке и музыке. Гершон часто приносил мне книги, которые только что прочитал и думал, что они мне понравятся, и я приглашала супругов домой на чтения; много раз мы ходили ужинать в очаровательные манхэттенские ресторанчики. Гершон и Дебби заняли в моем сердце место, отведенное лишь избранным. Я каждый день радуюсь тому, какие невероятные возможности дарит мне профессия: я вижу своими глазами незаурядных людей с удивительными биографиями, мне открываются с близкого расстояния самые благородные стороны человеческой натуры. За такую милость остается только благодарить судьбу.
Когда я познакомилась с Гершоном, у него уже восемь лет была хроническая, медленно прогрессирующая анемия. В конце концов я записала и его на испытания луспатерцепта. Он тоже великолепно отреагировал на лекарство, гемоглобин у него мгновенно поднялся и достиг почти нормального уровня впервые за десять с лишним лет, но при этом появилась одышка при нагрузке. Поскольку была небольшая вероятность, что это вызвано лекарством, мы сняли Гершона с испытаний. Вскоре он снова стал зависим от переливаний крови – и зависит от них по сей день.
И у Ферн, и у Гершона была прекрасная реакция на экспериментальный препарат, но первая погибла по нелепой случайности, а второй не смог продолжать лечение – и это подчеркивает, как непредсказуема наша жизнь. Тем не менее луспатерцепт будет с радостью принят в скудный арсенал лечебных средств при МДС – нужно только, чтобы этот препарат был одобрен Управлением по контролю качества продуктов и лекарств. Сложность в том, что, даже если дать его сотне больных с кольцевым сидеробластным видом МДС, лишь 38 отреагируют на него настолько хорошо, что совсем перестанут зависеть от переливаний крови, а остальные 62 – нет, и полностью не вылечится никто. Горько видеть, что клинические испытания сегодня проводятся примерно так же, как тридцать-сорок лет назад. Например, очевидно, что отбирать пациентов для лечения только по наличию у них кольцевых сидеробластов – это недостаточный критерий, поскольку препарат помогает далеко не всем. В ходе третьей фазы испытаний луспатерцепта не было сделано никаких серьезных попыток понять, почему у 62 % испытуемых не наступило улучшения и что такого уникального в тех, кому препарат помог. Надо было сохранить образцы крови и костного мозга испытуемых, взятые при подготовке к терапии, а потом, зная результат лечения, сравнить пробы тех, кому оно помогло, и тех, кому не помогло, при помощи новейших молекулярных методов. Такое сравнение подсказало бы нам, как подбирать в дальнейшем именно тех, кому лекарство поможет. Так же обескураживает позиция регулирующих органов: они не требуют более строгого подхода организаторов к проведению клинических испытаний. Что сделали чиновники от медицины, чтобы защитить 62 из 100 пациентов, которые в будущем, когда лекарство будет одобрено, не получат от него особой пользы, однако столкнутся со всеми побочными эффектами, не говоря уже о заоблачной цене луспатерцепта? Увы, ничего. А производители лекарства, с другой стороны, ожидают, что, как только Управление по контролю качества продуктов и лекарств одобрит луспатерцепт, их ждет прекрасный рынок – продажи в Европе и США дадут кругленькую сумму во много миллиардов долларов ежегодно. Будь я моложе, я бы обратила больше внимания на положительные результаты у 38 % больных в ходе испытаний и не стала бы особенно задумываться о 62 % неудач. Но теперь я стала старше и не могу махнуть рукой ни на токсические эффекты, ни на физические и финансовые потери, которые несут пациенты из-за экспериментальных лекарств. Если бы леди Н. была жива и участвовала в испытаниях луспатерцепта, нет никакой гарантии, что у нее была бы положительная динамика, и мы, разумеется, не знаем, сколько и ценой каких побочных эффектов продлилось бы улучшение. А если бы положительная динамика прекратилась, болезнь все равно прогрессировала бы и убила бы леди Н., либо перейдя в острый лейкоз, либо из-за усугубления глубокой цитопении, при которой показатели крови падают ниже уровня, когда их еще можно восстановить.