Гершон. С разрешения Мэтью Коннорса
Эти обескураживающие новости касаются не только лечения МДС и ОМЛ. Среди тех, кто выступает с резкой критикой распределения 700 миллиардов долларов, отведенных в США на здравоохранение, особенно выделяется молодой онколог-гематолог из Орегонского университета здоровья и естественных наук Винай Прасад: он рассказывает о настоящих ценах на лекарства, о конфликтах интересов, о плохо продуманных клинических испытаниях лекарств и диагностических методах в онкологии, о том, что “более половины всех практикуемых методов лечения основаны на скудных данных и, вероятно, неэффективны”. Все это он считает главными проблемами в своей области. Прасад опубликовал анализ 54 противораковых препаратов, одобренных Управлением по контролю качества продуктов и лекарств в 2008–2012 годах. Тридцать шесть из этих 54 лекарств, то есть 67 %, были одобрены на основании так называемых исследований с использованием суррогатных конечных точек клинической эффективности, то есть не потому, что у них есть известный механизм воздействия на опухоль и это приводит к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни, а на каких-то других, косвенных основаниях. И в самом деле, лонгитюдные исследования на протяжении нескольких лет после терапии показали, что 31 из 36 одобренных лекарств никак не поспособствовало выживаемости больных. Что мы делаем не так? Может быть, беда в том, что мы всех мерим одной меркой? Может быть, мы в силах улучшить эти унылые показатели, если будем разрабатывать индивидуальный план лечения для каждого пациента с учетом его личных потребностей? Знакомьтесь – персонализированная медицина.
Идея индивидуализированной терапии на поверхностный взгляд привлекательна и логична. Возьмем, к примеру, препарат “Вайдаза”, которым полгода лечили леди Н. и ничего не добились. Другим больным МДС “Вайдаза” помогает очень хорошо, она настолько эффективна, что со временем ее можно принимать все реже и реже, и это прекрасно, поскольку ее побочные эффекты подрывают здоровье. Восьмидесятилетний Марк де Нобль, начав лечение “Вайдазой” в 2015 году, смог проехать с женой через всю страну: “Сейчас февраль 2019 года, и я продолжаю получать «Вайдазу» по пять дней каждые шесть недель и регулярно посещать доктора Раза, чтобы делать биопсию костного мозга. Мы с женой несколько раз в год отправляемся в путешествия, обычно на машине: разведываем новые места, навещаем друзей и родных. Дома мы обожаем принимать гостей. Поскольку мы оба на пенсии, раз в месяц мы работаем волонтерами в местном приюте для пятнадцати трудных подростков. Мы вместе с ними готовим обед из трех блюд, учим их стряпать, обращаться с кухонными принадлежностями, накрывать на стол, подавать угощение и так далее, а потом вместе угощаемся”.
Мистеру де Ноблю “Вайдаза” помогла прекрасно, а гемоглобин у леди Н. остался на прежнем уровне, хотя она принимала то же самое лекарство полгода. Под микроскопом их болезнь выглядит одинаково. Более того, улучшение у мистера де Нобля было настолько полным и стойким, что он заслужил особое прозвище, которое мы даем пациентам, чье лечение идет особенно удачно. Мы зовем их единорогами. По традиции в клинических испытаниях экспериментальных действующих веществ статистически закладывается нижний порог: они должны вызвать положительную динамику у заранее заданного числа испытуемых. Если эту планку не удается преодолеть, от лекарства отказываются, а это все равно что вместе с водой выплеснуть ребенка. Ситуация изменилась в 2012 году в результате испытаний препарата “Эверолимус” (Everolimus): его применяли для больных уротелиальным раком, и у 44 испытуемых результаты были неутешительные, зато у одного – просто потрясающие. Причины такой уникальной чувствительности были подробно изучены, и оказалось, что у пациента есть неожиданные мутации, которые раньше никто не связывал с таким типом рака мочевого пузыря, что лишний раз показывает, как глубоки могут быть биологические различия в пределах морфологически идентичных опухолей. Единственный клинический случай привел к организации пилотного исследования под эгидой Национального института рака с целью выявить молекулярные особенности, связанные с уникальной реакцией на препарат. В ходе испытаний “Эверолимуса” оказалось, что это идеальное лекарство для одного уникального больного, – но стоило ли заставлять остальных 44 страдать от побочных эффектов, не получая никакой ощутимой пользы?
Марк. © JC Penney Portraits
Идеально было бы назначать лекарство только тем, кто на него отреагирует, и отбирать таких пациентов заранее. Выявлять прогностические особенности, позволяющие составить индивидуальный лечебный план и подбирать пациентам только подходящие лекарства, – вот подлинный святой Грааль онкологии, желанный, но недосягаемый. Что же мы предпринимаем ради такой цели? Более 90 % испытаний, проходящих сейчас в США, практически не предполагают сохранения образцов опухолей для последующего изучения и определения прогностических биомаркеров по результатам исследования. Даже Национальный институт рака при изучении уникальной реакции на “Эверолимус” исследовал лишь генетические мутации как единственный показатель, обладающий потенциальной прогностической силой. А вдруг причиной реакции был не мутировавший ген, а аномальная экспрессия этого гена на уровне РНК, а может быть, дело было вообще не в опухолевых клетках, а в микроокружении, где развивалась опухоль? Почему мы не делаем все, что нужно, не исследуем ситуацию всесторонне? Кто продвигает краткосрочную повестку дня, нацеленную лишь на одно – побыстрее добиться одобрения лекарства, если оно всего-навсего увеличивает продолжительность жизни у отдельных пациентов на несколько недель?
Среди моих больных МДС была одна пациентка, с которой я сдружилась за долгие годы, – ее звали Барбара Фрихилл. У нее был МДС с низким риском, который развился в совмещенное миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание. Я виделась с ней каждые две-три недели, поскольку она была очень зависима от переливаний крови. Ее манера держаться, чувство собственного достоинства, яркая внешность и невероятная мудрость – все это поставило ее в один ряд с самыми потрясающими людьми, которых мне довелось лечить. Мы могли болтать обо всем на свете. Я долго лечила ее “Дакогеном”, затем “Ревлимидом”. Я была ее лечащим врачом, и она приходила ко мне два-три раза в месяц много лет. И вот однажды она пришла без предварительной записи. Моя медсестра вошла и сказала, что Барбара хочет срочно со мной поговорить. Я вышла к ней – и увидела, что она едва дышит, так она была напугана. Ее младшая дочь Кендра Сет, которой было тридцать девять, попала в реанимацию. Пусть Кендра сама расскажет эту жуткую историю:
Я обратилась в больницу с сильной болью в правом боку (я думала, что потянула какую-нибудь мышцу). Боль из умеренной быстро стала невыносимой. После долгой ночи в приемном покое КТ показала, что у меня большой тромб в воротной вене. Получалось, что из-за этого тромба кровь вообще не поступает к внутренним органам. Чтобы спасти мне жизнь, нужно было убрать тромб как можно скорее. Мне сделали три операции, но ничего не получилось, и было мало надежды, что кто-нибудь придумает, что делать дальше, поэтому мама предложила пригласить ко мне своего врача – “навестить” меня.
Я пыталась отговорить маму… после неудачной операции, которую называли моим “главным шансом на спасение”, я была измотана и физически, и морально. Ощущение было такое, словно все тело взбунтовалось: я очень долго ничего не ела, но прямо-таки на глазах набрала больше 15 килограммов за счет задержки жидкости. У меня не сгибались пальцы на руках и ногах, я не могла даже перевернуться – стала пленницей в собственной постели.
Я все думала, как же у меня получилось всего год назад покорить Килиманджаро – так резко изменилась моя жизнь всего за несколько месяцев. Вот уж чего мне не хватало – так это очередной бригады докторов, которые будут задавать те же самые вопросы и ничего не смогут предложить.
А потом я познакомилась с доктором Раза… когда она вошла в палату, мы обсуждали очередной “оптимальный” вариант – пересадку пяти органов. Я только и мечтала поскорее попасть домой, к мужу и четырем маленьким детям, так что была на все согласна: видите, в каком я была отчаянии? А доктор Раза вошла в палату молча, она не стала задавать обычных вопросов и говорила со мной как с человеком, а не как с историей болезни: сразу было видно, какая она чуткая и понимающая. Доктор Раза предложила сдать анализ на мутацию гена Jak2[11], и когда дней через 10 пришел положительный результат, это стало первым шагом на пути к моему выздоровлению.
Кендра и Барбара. С разрешения Генри Сета
Самое поразительное в истории Кендры – то, что она сначала попала в реанимацию смертельно больной и ей предлагали пересадку пяти органов, а теперь ей достаточно просто принимать аспирин. Дело в том, что у нее тоже оказалось миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание, поэтому повысились тромбоциты, а это, в свою очередь, заставило кровь свертываться и в крупных, и в мелких сосудах. Аспирин снижает способность тромбоцитов слипаться и предотвращает образование тромбов. Жизнь очаровательной тридцатидевятилетней женщины, матери четверых детей, была спасена, поскольку нужное лекарство подобрали нужному больному.
Случай Кендры подсказывает, какой прекрасный план можно составить: находишь мутацию (для этого нужно секвенировать ДНК раковых клеток пациента), подбираешь лекарство, действующее на мутировавший белок, и назначаешь его без оглядки на то, в каком органе возникла опухоль. Этот подход сочетает лучшие достижения современной технологии с предварительным отбором пациентов, у которых высока вероятность отреагировать на лекарство, и тем самым позволяет подобрать терапию, индивидуально подогнанную под нужды конкретного больного. Персонализированная медицина. Индивидуальное здравоохранение. Таргетная терапия. Прогностическое моделирование. Оптимизированная стратегия.