– Нам нужно сейчас интубировать вас и подключить к аппарату искусственного дыхания. Вы можете отказаться.
Она перевела дух – со щек сошла краска, – а потом собралась с силами и выпалила:
– Отказаться – и что потом? Я не сдамся, доктор Раза! Делайте все, что нужно, чтобы я не умерла. В самом деле, моей матери сто лет – и она жива. У меня хорошая генетика. Если я умру, заморозьте мое тело. Я хочу, чтобы вы меня клонировали, когда появится технология. Я знаю, вы можете. Вы единственный человек на свете, в которого я верю безоговорочно.
Я поцеловала ее и вызвала бригаду анестезиологов. Мы на каталке отвезли ее в реанимацию. Через несколько минут ее уже интубировали и подключили к аппарату. Все, что происходило потом, имело мало отношения к поддержанию жизни – скорее это было затягивание умирания. Шансы, что леди Н. сможет когда-нибудь дышать самостоятельно, были равны нулю, поскольку главной ее проблемой была не стремительно прогрессирующая пневмония, а неизлечимый смертельный рак. Инфекции разгорались именно потому, что двери ее организма, изрешеченного лейкозом, внезапно распахнулись для всех патогенов. Иммунная система мчалась навстречу тотальному коллапсу, поскольку костный мозг не мог производить важнейшую первую линию защиты – лейкоциты. Я точно знала, какие страшные дни ждут леди Н. А она – нет.
Я в первую очередь врач-клиницист, и с медицинской, моральной и этической точки зрения моя обязанность – облегчать страдания, вызванные болезнью. Я должна давать своим пациентам возможность пользоваться лучшими достижениями науки и техники, а не мучиться из-за них. Но не подвела ли я леди Н., оправдала ли я ее ожидания, когда предложила ее интубировать и подключить к искусственному жизнеобеспечению – как будто смерть была выходом из положения? Какие силы вынудили меня предложить ей интубацию, обречь ее на немыслимые ужасы, о которых она не подозревала? Разумеется, закон. Что я сделала, чтобы помочь леди Н. смириться с идеей собственной смертности? Достаточно ли я постаралась донести до нее, что ее лейкоз безнадежен по природе, а подключать ее к аппарату жизнеобеспечения бессмысленно? Не было ли моей ошибкой как лечащего онколога то, что я каким-то образом пробудила у леди Н. обманчивые надежды? Старалась ли я говорить на языке, который леди Н. понимала, или я только запутала ее? Или это сама природа леди Н. заставляла ее бунтовать и не признавать, что все катится в тартарары, сколько бы я ни твердила, что ее прогноз беспросветен? У меня нет ни тени сомнения лишь в одном: интубировать ее и подключать к искусственной вентиляции легких было худшим, что я могла с ней сделать, и все же вопреки своей воле я была вынуждена предложить ей этот вариант. Было ли аморально с моей стороны обречь ее на адские муки, длившиеся всю следующую неделю, хотя я заранее знала, как все будет? Где кончается ответственность врача и человека и начинается ответственность общественных установлений?
А вдруг леди Н. напрасно доверяла мне? Где она, моя сила шифа?
В наши дни любые разговоры о смерти считаются неприличными и нездоровыми, однако всего сто лет назад, когда война, болезни и голод свирепствовали безраздельно, умонастроения были совсем другие: смерть грозила человеку всегда и везде. Ожидаемая продолжительность жизни была в лучшем случае лет сорок пять. Смерть зачастую считалась не грустным концом, а новым началом. Эмили Дикинсон, представляя себе, как будут выглядеть последние минуты ее жизни из-за могильной черты, с невообразимой точки зрения вечности, рисует Смерть как учтивого спутника, который сопровождает ее со всем почтением:
Я не могла прийти – и Смерть
Заехала за мной.
Бессмертие на облучке
Сидело к нам спиной.
У нашей леди Н. все было иначе. Она обожала театральные эффекты, не собиралась уходить безропотно во тьму и не могла допустить, чтобы кто-то укатил ее экипаж в закат.
В течение недели в ее бесчувственном теле царил беспощадный хаос. Она вынесла все унижения, каким только может подвергнуть своих жертв механическая система жизнеобеспечения. Ее тело карикатурно, неравномерно разбухло, вместив шесть дополнительных литров жидкости, которую накачали в нее, чтобы поднять артериальное давление, а эта жидкость застаивалась где попало, поскольку отказавшие почки почти не могли ее выводить. Глаза, под которыми появились иссиня-черные круги из-за периорбитального отека и кровотечения, незряче таращились с блестящего, раздутого, неузнаваемого енотьего лица. Вся кожа, вынужденная удерживать постоянно прибывающие фунты неустанно размножающихся, кочующих лейкозных клеток, покрылась твердыми, как камень, бугорками – хлоромами, получившими свое название за тошнотворно-зеленый цвет, – в окружении пестрых скоплений из крошечных красно-фиолетовых пятнышек-петехий, которые свидетельствовали о повреждении капилляров и катастрофически низком числе тромбоцитов. Изо всех естественных отверстий леди Н. торчали трубочки, почти во всех крупных венах, от яремной до бедренной, были установлены катетеры. Многочисленные мониторы следили за всем – от насыщения крови кислородом и основных показателей состояния организма до давления в легочной артерии и сердечного ритма; разноцветные экраны моргали на раздвижных металлических стойках на колесиках и настойчиво пищали, к ужасу посетителей, призывая медсестер, а на них не обращали внимания и они выключались – но миг спустя снова заводили свой визгливый хор.
Смерть быстро свела на нет жгучее стремление к бессмертию, подвергла тысяче унижений одновременно разлагающееся, измученное, истерзанное, оскорбленное, беззащитное гигантское тело, прикованное к нашпигованной гаджетами реанимационной койке сотнями трубочек. Леди Н., погруженная в странное состояние между жизнью и смертью, дала бой собственным похоронам силой мысли. Каждая борозда, каждая извилина ее мозга восстала. Каждый волосяной фолликул на теле, каждая клетка в органах бросились в битву. Леди Н. отказывалась умирать. Она сопротивлялась, опираясь на поразительные психологические и физические резервы, она бунтовала и наносила по противнику удары со всех сторон, что поражало воображение медиков и заставляло их пересмотреть свой кодекс поведения. Леди Н. сумела превратить сокрушительные атаки смертельной болезни в эпистемологию стойкости – и все благодаря своей непоколебимой, возмутительной, немыслимой позиции отрицания смерти.
Наконец вмешалась мать леди Н., которой недавно исполнился сто один год. Верная компаньонка вкатила ее кресло в отделение интенсивной терапии. Мать леди Н. при ее друзьях и адвокате составила официальное прошение отключить свою дочь от жизнеобеспечения. Какофонию писка и гудков резко сменила жуткая, леденящая душу тишина: машины отключили, капельницы отсоединили, трубки выдернули, штепсели мониторов вынули из розеток.
Ведущие эксперты, составляющие алгоритмы лечения, опираются на исследования, доказывающие успех или неудачу той или иной стратегии в популяциях в целом, однако ведение больных и экзистенциальные вопросы, встающие в каждом неповторимом случае с каждым конкретным пациентом, остаются на ответственности лечащего онколога. Каких бы высот ни достиг научно-технический прогресс, куда бы ни вели национальные дебаты о “праве на жизнь”, о чем бы ни говорила доказательная медицина – все это ничем не помогает в такие глубоко личные моменты. Постоянная экстраполяция результатов клинических испытаний и фонтанирование статистическими вероятностями, описывающими шансы на ответ на лечение и выживание, не всегда помогают больным. Рецитация фактов без эмоций – что жокей без лошади. И эта ситуация требует тяжелых размышлений. Пациенты, растерянные, запутанные капризами своего стремительно развивающегося рака и нелепыми медицинскими альтернативами, нуждаются не просто во врачебных советах своего онколога. Врачи, со своей стороны, должны задействовать все свои эмоциональные, психические, социальные, интеллектуальные, философские и даже литературные ресурсы, чтобы вести с больным и его родными постоянные разговоры по существу, опираясь на чуткость, доброту и понимание. Обсуждения вариантов лечения с самой первой встречи должен сопровождать откровенный, уравновешенный разговор о вопросах конца жизни, понятный рассказ о границах медицинских и естественно-научных знаний, и его нужно начать на первой встрече и продолжать при каждом удобном случае в ходе дальнейших бесед. Медицинскую науку иногда необходимо заменять искусством заботы – и особенно в последние дни смертельной болезни. Однако именно в такие моменты онкологи передают заботу о пациентах, которых вели годами, новым людям – бригаде хосписа.
Помимо разговоров о конце жизни и отказе от реанимации не менее важен другой вопрос: почему я не могла предложить леди Н. ничего лучше протокола “7 + 3”? Большинство крупных клинических испытаний, проводимых рабочими группами онкологов по всей стране в последние десятилетия, были сосредоточены на корректировке доз, расписания и технологий приготовления двух лекарств, однако статистику ответа на лечение это почти не улучшало. У нас с Харви началась такая аллергия на разговоры о “7 + 3” на каждой национальной конференции, где мы появлялись, что, по примеру великого Пола Фармера, мы стали так называть тех, кто использует семь слов там, где можно ограничиться тремя. И когда кто-нибудь в разгар серьезной научной дискуссии или на банкете с гостями конференции заводил длинный нудный монолог, Харви наклонялся ко мне и шептал: “Семь и три”.
Последнее прибавление в этом семействе, которое многие обозреватели, редакторы и авторы научных статей тут же окрестили сдвигом парадигмы, – это комбинированная версия “7 + 3” в липидных капсулах. В ходе третьей фазы масштабных клинических испытаний, обошедшихся в десятки миллионов долларов, эта новая версия “7 + 3” повысила выживаемость на 9,6 месяца по сравнению с 5,9 месяца при стандартной методике “7 + 3”. Почему у нас такие низкие стандарты улучшения выживаемости? Неужели лишние 3,7 месяца – э