то лучшее, что мы можем предложить своим пациентам, причем по цене в десять раз больше прежнего протокола?
За последние пятьдесят лет в лечении ОМЛ был сделан один важный шаг вперед: теперь мы, опираясь на целый ряд критериев, в том числе на клиническую картину и на биологические и генетические характеристики лейкозных клеток, можем определить, кому именно из пациентов, скорее всего, будет достаточно только химиотерапии, а у кого высок риск рецидива. Исследования показали, что у пожилых пациентов (по определению это люди старше шестидесяти) и у тех, у кого высок риск острого миелоидного лейкоза (то есть ОМЛ, развивающегося из МДС или в результате воздействия токсических веществ, например после химиотерапии), даже при полной ремиссии в ответ на “7 + 3” выживаемость в целом не улучшается. Лейкоз как у леди Н., возникающий на фоне миелодиспластического синдрома, печально известен своей стойкостью. В ее случае можно было применить “7 + 3”, чтобы снизить лейкозную нагрузку на костный мозг, но дальше, если бы нашей целью было повысить выживаемость, нужно было бы провести пересадку стволовых клеток. А учитывая ее возраст и сопутствующие заболевания, о пересадке не могло быть и речи (она убила бы леди Н. быстрее всего остального). А тогда какой смысл был неделями пытать леди Н. в больнице и вводить вещества, побочные эффекты которых могли оказаться летальными? Почему было не обеспечить ей просто самую лучшую доступную поддерживающую терапию с переливаниями крови и тромбоцитов и лечить инфекции по мере необходимости? Почему нельзя позволять больным проводить последние дни дома, с родными и близкими? На самом деле онкологи всегда предлагают на выбор либо агрессивную цитотоксическую терапию, либо поддерживающую терапию с переливаниями и антибиотиками, когда понадобится. И вот здесь мы попадаем в странный порочный круг, где отрицание исхода смертельной болезни, панический страх смерти и неугасимое пламя надежды в совокупности лишают человека здравого смысла. Почти все больные отказываются от поддерживающей терапии и выбирают агрессивный подход. Как и леди Н.
Леди Н. скончалась от осложнений, вызванных МДС. Но в более общем смысле МДС не мог победить ее и не победил. Она победила МДС, поскольку вдохновила бесчисленное множество тех, с кем познакомилась именно потому, что у нее был МДС. Она отважилась сыграть в русскую рулетку с заряженным ружьем. Она сама была заряженным ружьем, способным умереть, но не властным нажать курок:
Стояла Жизнь моя в углу
Заряженным Ружьем —
Но вот Хозяин взял меня —
И мы ушли вдвоем…
Мне очень ее не хватает. В самые неожиданные моменты – например, когда я вижу кошку, или особенно смешную картинку, или робеющего юного студента, а главное, из-за мимолетного жеста, ремарки, гримасы или вопроса от какого-нибудь пациента с МДС – передо мной как наяву встает ее смеющееся лицо. Я улыбаюсь. И мысленно шепчу:
– Зиндабад, леди Н.! Долгих вам лет!
Глава 4. Китти С.Мгновенно рану можно ль излечить?
Рано утром в понедельник, еще до часа пик с его безумной кутерьмой, станции манхэттенской подземки представляют собой удивительное зрелище. В одно такое утро, когда я спускалась по крутой лестнице на станцию “Коламбус-серкл” со стороны Пятьдесят седьмой улицы и Восьмой авеню, чтобы сесть на поезд А и поехать в кампус медицинской школы Колумбийского университета на Сто шестьдесят восьмой улице, мне бросилось в глаза, какая здесь первозданная чистота. Никакой грязи и столпотворения, обычных для выходных: толкотня потных, перенапряженных, перевозбужденных весельем тел, которые торопливо шагают по станции и набиваются в вагоны. Ступени чисто выметены – ни одной пивной банки и бутылки из-под колы, ни случайной соломинки для коктейля, ни грязных комьев бумажных салфеток и пластиковых пакетов, мечущихся, как перекати-поле. Даже промокшие под дождем бездомные куда-то ушли, охваченные усталым недоумением. Такие моменты неожиданной утренней опрятности поистине драгоценны: на свежевыметенных полах проступают строгие геометрические узоры – плитки разбегаются от центральной колонны, тянутся к турникетам на входе с их горизонтальными перекладинами, будто прямо-таки скучают по топоту бесчисленных подметок и каблуков. Подземный рынок Тернстайл еще не завел свое неумолчное гудение, но музыка уже проснулась – откуда-то доносилась песенка “Би Джиз”:
Ты внезапно вошла в мою жизнь,
Участвуешь во всем, что я делаю,
Заставляешь меня день и ночь трудиться,
Лишь бы удержать тебя.
Мы можем прожить вместе вечность – по минуте за раз,
Ты для меня не просто женщина,
Не просто женщина…
Я ехала в клинику, заполненную до отказа, где мне за ближайшие двенадцать часов предстояло осмотреть от двадцати до двадцати пяти больных и взять от пяти до десяти биопсий костного мозга у больных МДС и ОМЛ. Я вглядывалась в кромешную темноту туннеля за окном, на которую накладывались отражения фигур, склоненных над телефонами: полусонные подростки, вынужденные держать спину прямо из-за огромных рюкзаков, щеголеватые молодые профессионалы, поправлявшие наушники. В тихом прохладном вагоне я развернула New York Times, но не могла сосредоточиться – перебирала в голове список дел на сегодня, сопоставляла планы процедур со знакомыми телами, медикаменты со знакомыми лицами и каждый раз морщилась, понимая, как несовершенны мои знания. Впрочем, некоторые лица соответствовали в моей памяти точному времени приема, и в голове всплывали цифры: 8:00 – Р. Г., 8:30 – Л. У., 9:00 – Китти С.
Я продумывала, как помягче сообщить дурные вести одному больному, как с осторожным оптимизмом предложить экспериментальное лечение другому. Собиралась с душевными силами, чтобы обсудить с Р. Г. разные варианты – один хуже другого. Р. Г. ходила ко мне еженедельно много лет, и мы подружились. Мне придется говорить по телефону с ее перепуганной, задерганной дочерью, которая живет в Австралии и не может бросить все и прилететь ближайшим рейсом, потому что не с кем оставить детей. Чего она боится, на что надеется? Как мне помочь ей окружить заботой и вниманием мать, которая живет в Бронксе и у которой сейчас гемоглобин всего 70 г/л – и она прямо-таки падает в обморок, если нужно подняться на пять лестничных пролетов, но отказывается пользоваться лифтом в Шаббат? А сегодня, поскольку у нее в крови начали появляться бласты – пока немного, но с пугающим постоянством, – мне придется взять биопсию костного мозга и посмотреть, не переходит ли болезнь из МДС в ОМЛ. А что потом? Когда Р. Г. и ее милый, тихий, мягкий муж придут ко мне в клинику, я позвоню ее дочери в Австралию и сыну в Бостон и, устроив конференцию, обсужу с ними дальнейшее лечение. Они будут волноваться, поскольку на прошлой неделе я предупредила их, что нужно исследовать костный мозг. Р. Г. семьдесят один год. Она женщина очень любвеобильная и очень тревожная, к тому же миниатюрная – всего 42 килограмма. За каждый визит ко мне она обнимает меня не меньше пяти раз. Напоминает, как верит в мою способность помочь ей. Дети хотят, чтобы она переехала к кому-нибудь из них, но она не хочет менять гематологов. Она не может вынести и мысли, что придется ходить к кому-то кроме меня. А мне мучительно было думать, как жалки мои способности – и в прошлом, и сейчас, – как безнадежны методы лечения, о которых мне придется рассказать ей, если МДС у нее перешел в ОМЛ. Неужели и теперь, когда прошло сорок лет, я не могу предложить бедной Р. Г. ничего, кроме “7 + 3”?
Мне вдруг стало до невозможности горько. Я почувствовала себя потерянной. Мне вспомнилось, как моя подруга Сара Сулери выступала в Чикагском университете и читала отрывок из своей книги “Постные дни” (Meatless Days): “Ощутить себя потерянной – это ведь всего лишь минутная передышка, как поезд волей-неволей останавливается на промежуточных станциях по пути к месту назначения, словно бы репетирует финал понарошку. Как мы уже видели, смерть – это просто предельный случай перемены, и уж она-то нас не упустит: найдет и настигнет там, где нам этого меньше всего захочется”.
Поезд с лязгом остановился на Сто двадцать пятой улице – мимолетная репетиция торжественного финала, которая в точности повторяла прерывистое равновесие развития клональных клеток, каким я его себе представляла, когда думала о клетках МДС в костном мозге другой больной, с которой мне тоже предстояло встретиться сегодня, – Китти С. Похоже, ее болезнь на время стабилизировалась: клеток доминантного клона было мало, а мелкие субклоны колебались между спонтанным ростом и регрессом. Но в костном мозге Китти С. пряталась бомба замедленного действия. “Скоро ли, – думала я, – клетки дойдут до следующей остановки, приобретут новую мутацию, затаятся – а потом начнут наступление заново и выйдут из-под контроля? Скоро ли поезд покатится под откос?”
Китти С. недавно перевалило за семьдесят; МДС диагностировали в июне 2009 года, когда лечащий врач обнаружил, что у нее падает гемоглобин. Когда он опустился ниже 80 граммов на литр крови, больную осмотрел мой коллега-гематолог Дэвид и взял биопсию костного мозга. Биопсия показала, что у Китти С. МДС с низким риском и нормальной цитогенетикой. В 2009 году Китти С. стала зависимой от переливаний крови и получала донорскую кровь раз в полтора-два месяца. Поначалу Дэвид лечил ее эритропоэтином – белком, стимулирующим рост эритроцитов, – а потом провел химиотерапию препаратом “Дакоген”, одобренным Управлением по контролю качества продуктов и лекарств. После лечения промежутки между переливаниями удлинились, но эффект сохранился ненадолго: прошло четыре месяца, и Китти С. вернулась к прежнему ритму переливаний.
Китти С. С разрешения Филиппа Белла