Показания к инфузионной терапии
1. Кровопотеря
Массивная кровопотеря (2000-3000 мл): однократно гиперхаес (гемостабил) — 250 мл, затем кристаллоид (физиологический раствор) по 1000 мл, перемежающиеся коллоидом (хаес-сте-рил, рефортан ГЭК 6%) по 500 мл. Общий объём введённых растворов должен в три раза превышать кровопотерю.
Средняя кровопотеря (1000-2000 мл): коллоид (хаес-стерил, рефортан ГЭК 6%) — 500 мл, затем кристаллоид (физиологический раствор) по 1000 мл. Повторное введение коллоида (хаес-стерил, рефортан ГЭК 6%) возможно при нестабильной гемодинамике (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), но не более 1500 мл. Общий объём введённых растворов должен в три раза превышать кровопотерю.
Малая кровопотеря (500-1000 мл): кристаллоид (физиологический раствор), общим объёмом в три раза превышающим кровопотерю.
Появление пульса на лучевых артериях свидетельствует об эффективности проводимой инфузионной терапии. Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне не менее 100 мм рт. ст.
2. Ожоги
Если площадь ожогов более 20% общей площади поверхности тела — показана инфузион-ная терапия. Объём вводимой жидкости рассчитывается как процент ожогов от общей площади поверхности тела, умноженный на 10 мл/ч (для человека весом 40-80 кг). За каждые 10 кг свыше 80 кг объём вводимой жидкости увеличивается на 100 мл/час. Начните инфузию с введения коллоидных растворов (не более 1000 мл), затем физраствор по мере необходимости.
3. Переломы костей
При средних величинах кровопотери: ключица — 01-0,3 л, рёбра — 0,5-0,6 л, плечо — 0,3-0,5 л,
таз (заднее полукольцо) — 1,5-1,8 л,
предплечье — 0,25-0,4 л,
таз (переднее полукольцо) — 0,3-0,6 л,
бедро — 0,5-1,2 л,
голень — 0,3-0,75 л,
голеностоп — 0,35-0,45 л.
4. Отрыв конечностей
При средних величинах кровопотери:
на уровне плеча — 1,5 л,
предплечье — 1 л,
кисть — 0,75 л,
бедро — 2 л,
голень —1,8 л,
стопа — 0,8 л.
При шоке обязательно надо следить за тем, чтобы у пациента была свободна ротовая полость (рвотные массы, выбитые зубы и другое могут стоить жизни), а также чтобы голова была повёрнута набок во избегание западания языка. Больных в состоянии шока необходимо доставлять в лечебное учреждение как можно быстрее.
В довершение считаем нужным подчеркнуть, что сильные эмоции также могут вызвать состояние, которое можно считать шоком — как правило, средней тяжести, но в некоторых случаях и сильным, в том числе и в отсутствие ранений. Это состояние вызывается сильным испугом, болью, страхом, чувством тревоги. До тех пор, пока воздействие этих эмоций на пациента не прекратится, состояние пострадавшего будет оставаться прежним или ухудшаться.
Признаки и симптомы эмоционального шока:
- холодная, влажная и бледная кожа,
- пульс нормальный или замедленный, может быть аритмичным,
- дыхание, как правило, нормальное,
- головокружение, переходящее в слабость,
- тошнота, переходящая в рвоту,
- беспокойство.
Эмоциональный шок не только приводит к выводу бойца из строя — он опасен возможностью развития дополнительных осложнений, таких как нарушения функций сердечно-сосудистой системы и гипертонический криз. Известны случаи гибели бойцов от эмоционального шока. При этом отсутствие внешне видимых повреждений может ввести в ступор оказывающих помощь пострадавшему.
Первая помощь при эмоциональном шоке:
- обеспечить комфортное положение и температурный режим (замёрз — согреть, жарко — охладить),
- при наличии боли — дать обезболивающее,
- успокоить пострадавшего, подбодрить его — тон должен быть доброжелательный, уверенный, решительный,
- дать препарат с седативным действием (настойка пустырника, валериана),
- дать напиться, алкоголь — не давать,
- выполнить комплекс упражнений по психологической стабилизации (см. главу «Психологическая подготовка личного состава»).
Если шок не сопровождается серьёзной травмой, то возвращение к нормальному состоянию происходит при применении указанных мер довольно быстро.
Для успокоения очень хорошо показали себя коктейль Ящикова: настойка пустырника, корня валерианы, пиона и барбовала (валокардина, валосердина) в равных пропорциях, либо смесь корвалола или валосердина и пустырника (30-60 капель) с водой (2-4 столовые ложки).
Принципиальным моментом является правильный приём успокоительных: их набирают в рот, держат в течение нескольких минут, и только потом проглатывают.
Ранение — это нарушение целостности кожных покровов, имеет края и дно. Типы ранений: холодным оружием, слепые колотые, огнестрельные, минно-взрывная травма. Алгоритм помощи зависит от характера ранения.
Принципиальное значение имеют характер, локализация, масштаб.
По характеру ранения могут быть сквозными и слепыми, а также проникающими и непроникающими. Сквозные — когда имеются входное и выходное отверстия, слепые — наличествует только входное, касательные — вдоль поверхности тела, без проникновения в его глубину.
По локализации — ранения конечностей, головы и туловища.
По масштабу — обширные, точечные.
Основные последствия раны, представляющие угрозу для жизни и здоровья: кровотечение, повреждение внутренних органов и нервных стволов, инфицирование.
Кровотечение
Это одно из самых опасных осложнений ранения. Потеря 50% крови опасна для жизни, а более 60% — смертельна. Неслучайно в результате анализа санитарных потерь в период контртеррористических операций на Северном Кавказе была выделена категория «потенциально спасаемых раненых». Это те пострадавшие, которые могли остаться живыми при своевременной и правильной первой помощи. Они составили 25%. Более половины из них — пострадавшие с неостановленным кровотечением, из них в 19,8% случаев имелись ранения в бедро (паховую область).
Различают кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. Кровотечение, при котором кровь вытекает из сосуда в ткани или какую-либо полость тела (грудную, брюшную и т.д.), называют внутренним. Внутреннее кровотечение бывает при ранении черепа, органов грудной и брюшной полостей. Диагностировать его, естественно, несколько сложнее, чем наружное кровотечение, когда истечение крови наружу видно невооружённым глазом. Симптомы внутреннего кровотечения: пострадавший очень бледен, покрыт холодным потом, испытывает сильную жажду, зевает; пульс у него частый и слабый (иногда совершенно исчезает), дыхание поверхностное, учащённое, давление снижено.
Повреждение внутренних органов
Опасно как само по себе, так и потому, что оно часто сопряжено с кровотечением из этих повреждённых внутренних органов. «Само по себе» — речь идёт о том, что при повреждении внутренних органов нарушается их функция, часто это сопряжено с летальными последствиями для организма. Например, при повреждении лёгких и воздухоносных путей нарушается дыхательная функция, при повреждении сердца — его насосная функция по кровоснабжению организма, при повреждении полых органов брюшной полости развивается перитонит и так далее.
Повреждение нервных стволов
Вследствие повреждения при ранениях нервных стволов, а также внутренних органов, кожных покровов и так далее—то есть повреждений, при которых болевые импульсы начинают поступать в мозг от значительного количества нервных рецепторов, развивается болевой шок. Он весьма важен как явление, так как, во-первых, может вызвать ухудшение состояния раненого вплоть до летального исхода, а во-вторых, существенно нарушает нормальное функционирование сердечно-сосудистой и других систем организма. Наряду с кровопотерей является одной из важнейших причин летальности и тяжёлых осложнений при ранениях.
Инфицирование
Развивается вследствие проникновения в рану болезнетворных микробов, вероятность его существенно возрастает при обширных, загрязнённых ранах с существенным количеством повреждённых, омертвевших тканей. Наиболее опасными являются ситуации с развитием анаэробной инфекции (развивающейся в отсутствие кислорода)— чреваты потерей конечности или летальным исходом. Данное осложнение развивается заметно более медленно, нежели все вышеперечисленные.
Действия по правилам мирного времени (методичка МЧС):
1. Остановка кровотечения (давящая повязка— при венозном, жгут — при артериальном);
2. Предотвращение попадания инфекции и грязи в рану (асептическая повязка на рану);
3. Создание покоя (возвышенное положение конечности, иммобилизация);
4. Предотвращение развития шока (холод на рану);
5. Устранение недостатка объёма циркулирующей крови (обильное питьё);
6. Защита пострадавшего от переохлаждения (укрыть);
7 Транспортировка в лечебное учреждение.
В боевых условиях — чуть иначе. Наиболее важной характеристикой ранения является степень его тяжести—это интегральный показатель, который слагается из количества повреждённых органов, степени разрушения их и других тканей, объёма кровопотери и т.д. Степень тяжести ранения оказывает существенное влияние на тактику парамедика. «Лёгкие ранения — большая обработка, тяжёлые — малая». Принцип в том, что при любом ранении необходимо выполнить временную остановку кровотечения и наложение повязок, но при поверхностных ранениях необходимо также смазать кожу вокруг раны 5% спиртовым раствором йода или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, обработать рану растворами антимикробного действия (3% водный раствор перекиси водорода) или 0,5% водным раствором хлоргексидина — разумеется, в случаях, когда позволяет оперативная обстановка.
Обезболивания в большинстве случаев не нужно, либо, если имеются надлежащие навыки и препараты, в случае обработки раны можно выполнить местную инфильтрационную анестезию новокаином или лидокаином по Вишневскому.