Производные поли-N-ацетилглюкозамина
Это SyvekPatch и Rapid Deployment Hemostat (Marine Polymer Tehnologies, США). Второй из них специально разработан для оказания помощи на догоспитальном этапе.
МГС на основе хитозана
Хитозан — вещество, получаемого на основе содержащегося в панцирях насекомых и ракообразных хитина. Помимо гемостатических, хитозан обладает неспецифическими антибактериальными, противогрибковыми и антивирусными свойствами, а также может стимулировать регенерацию тканей. Одним из последних и наиболее эффективных производных является препарат Celox (MedTrade Products Ltd., Великобритания). Выпускается в виде порошка (Celox Granules), бинта (Celox Gauze и Celox Gauze Z-fold), в шприц-тюбике— так называемом аппликаторе (Се1ох-А), комплекта из порошка и марлевой повязки (Celox-Рго). Наиболее удобен в применении бинт. Обладает достаточно высокой эффективностью, способен останавливать массивные кровотечения (например, из бедренной артерии — в течение трёх минут). После применения расщепляется в организме без следа и без образования каких-либо токсичных продуктов. При этом, разумеется, при ПХО раны кровоостанавливающее вещество нужно из раны извлекать, тем более если оно помещено туда вместе с бинтом.
Помимо Celox корпорация HemCon Medical Technologies.lnc выпускает целый ряд препаратов: HemCon GuardaCare Pro (многослойные покрытия для ран), HemCon Bandage PRO (бинты с нанесённым хитозаном), HemCon Patch PRO (наклейки), HemCon daCareXR (гель), HemCon Nasal Plug (вкладыши для остановки носового кровотечения).
Эта продукция менее известна, чем бренд Celox, однако также широко применяется в вооружённых силах, силовых структурах, Emergency medical services и так далее.
Препараты отечественного производства на основе хитозана — «Гемофлекс®» (ООО «Ин-мед») и «Гемохит» (ООО «Лекарекс»).
МГС на основе хитозана обладают высокой эффективностью при остановке массивного наружного кровотечения. В свободную продажу не поступают, поставляются только организациям и силовым структурам.
Очень кратко считаем нужным упомянуть несколько групп малоэффективных МГС — просто для понимания, что не стоит тратить средства на их покупку и возлагать на них надежды.
МГС на основе производных крахмала: Trauma Dex. PerClot®, Arista®.
МГС на основе целлюлозы: «Оксицелодекс» и Surgicel (Ethicon, Австрия), ActCel (Coreva Health Scienses, США) и BloodSTOP (LifeScience Plus, США).
Эти средства малопригодны в качестве средств первой помощи, при интенсивных кровотечениях, при повреждении крупных артерий.
К МГС, в состав которых входят неорганические вещества, можно отнести QuikClot, «Гемостоп», Wound Stat.
В составе QuikClot (Z-Medica, Wellington Connecticut, США) имеется минеральное вещество (ранние версии — цеолит, поздние—каолин). Достоинство — высокая эффективность при массивных кровотечениях. Недостаток — ожог тканей при применении и необходимость удаления всех его частиц из раны после остановки кровотечения. В первом поколении был исключительно в виде порошка. Во втором поколении фасовался в специальные небольшие «сумочки» из хирургической сетки. Они отличаются главным образом по весу (количеству препарата). QuikClot 1st Response (25 г цеолита), QuikClot Sport (50 г), QuikClot ACS и QuikClot ACS+ (главным образом для боевых действий). Цеолита в паковке — 100 г. Сеточка, в которую расфасован препарат, облегчает удаление его частиц из раны, а специальная процедура заранее проведённой гидратации снижает риск ожогов. Однако эта же сеточка существенно затрудняет заполнение препаратом ран сложной конфигурации. Поэтому в дальнейшем, в третьем поколении препаратов, в качестве действующего вещества вместо цеолита стали использовать каолин. Главное его достоинство — отсутствие теплопродукции (и опасности ожогов) при контакте с кровью. Поставляется в виде различных повязок, пропитанных данных препаратом: QuikClot Combat Gauze и QuikClot Combat Gauze Z-Fold (бинт и бинт, сложенный гармошкой), QuikClot Trauma Pad (трехслойная двойная стерильная повязка большого размера) и так далее.
Достоинства: высокая эффективность, низкая частота побочных и аллергических реакций. Недостаток: и поныне необходимо после применения полное удаление препарата из раны.
Его российский аналог — «Гемостоп», производимый ФГУП «Научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА России. К огромному сожалению, он является именно аналогом QuikClot первого поколения, и ему присущи все недостатки данного препарата. Среди них прежде всего высокая температура в месте применения, которая неизбежно вызывает ожог. В случае ранения конечностей это приводит как минимум к местным ожогам, которые позже требуют хирургического лечения. Как максимум — возможна ампутация конечности. В случае ранений головы и туловища последствия могут быть более тяжёлыми. Лично нам известны два случая быстрой гибели бойцов сразу после применения «Гемостопа» — в одном случае при ранении в голову, в другом — при ранении в живот. Мы не можем со всей определённостью заявить, что именно он послужил причиной смерти, однако если учесть, что при оказании помощи он был помещён в самую глубину раны (в частности, непосредственно в головной мозг пострадавшего), а в области применения он вызывает нагрев тканей до 70 градусов, это вполне возможно.
Основные отличия Celox от QuikClot [Козен В., 2007]:
- механизм действия. Celox не использует естественную систему регуляции агрегатного состояния крови, что может быть положительным моментом, так как он действует даже в тех случаях, когда работа этой системы по каким-либо причинам нарушена;
- не вызывает экзотермических реакций — что уменьшает риск ожогов тканей. Эффективен при низких температурах;
- после использования QuikClot необходима тщательная обработка раны и удаление его полностью, включая мелкие частицы. При Celox такой необходимости нет.
Ещё одним аналогом QuikClot является препарат WoundStat (TraumaCure, США). Он обладает высоким кровоостанавливающим эффектом, и его планировалось использовать в тех случаях, когда другие МГС оказались неэффективными. Однако после случаев применения в военных условиях появилась информация о его запрете. Это связано со сведениями о возникновении тромбоэмболических осложнений после его применения, а также со значительными повреждениями, которые он наносит стенкам сосудов (это затрудняет последующие сосудо-реконструктивные операции).
Также комбинированный препарат из этой серии— TraumaStat (OreMedix, Lebanon, OR).
Общими чертами применения всех МГС без исключения являются:
- необходимость плотного контакта их непосредственно с кровоточащим сосудом (то есть помещение как можно больше в глубину раны);
- необходимость давления на область раны (место их применения) в течение 3-5 минут с начала применения для более уверенного образования тромба;
- желательность применения вместе с ними жгута или иного способа временной остановки кровотечения — это существенно облегчает тампонаду раны. Кроме того, согласно многочисленным научным исследованиям [3], именно пониженное давление крови в области применения МГС обеспечивает более надёжный гемостаз;
- желательность наложения поверх них пакета перевязочного медицинского с эластичным бандажом любой модели — это обеспечивает более плотное прижатие тканей в месте ранения и соответственно — более быстрый и надёжный гемостаз;
При наложении эластичного перевязочного пакета надо быть аккуратным, чтобы не затянуть его слишком туго. Он может пережать кровеносные сосуды не хуже жгута. В этом случае спустя 5-7 минут после наложения эластичного перевязочного пакета его можно снять и наложить повторно, с гораздо меньшей степенью растяжения.
Мы располагаем личным опытом применения исключительно отечественных МГС — аминокапроновой кислоты, коллагеновых губок и «Гемофлекс Комбат». Как правило, они применялись при ранениях смежных областей (область плечевого сустава, таза), а также конечностей — там, где наложение бинта, в том числе с дополнительной тампонадой раны марлевыми салфетками, не позволяло обеспечить уверенный гемостаз. В этом случае оставлять жгут на повреждённой конечности на время транспортировки было недопустимо, так как это могло привести к её ампутации. Для тампонады ран обычно было достаточно одной упаковки «Гемофлекс Комбат» — при сильном артериальном кровотечении, либо одного пузырька (100 мл) аминокапроновой кислоты и коллагеновой губки — при умеренном венозном (рис. 11,1. 11,2).
В частности, «Гемофлекс Комбат» был применён нами в случае, когда боец получил сквозное пулевое ранение в область правого плеча. Факторами, отягощающими его состояние, были:
- ранение пулей калибра 7,62 на 51 с ближней дистанции (менее 100 метров);
- продольно-диагональная траектория движения пули в теле (в момент ранения боец залегал, и пуля пробила мышцы плеча под углом вдоль — спереди назад и сверху вниз). Входное — передняя поверхность плеча, верхняя его треть, диаметр — порядка 2 см, выходное — медиальная поверхность плеча, диаметр — 4 см;
- необходимость срочно эвакуировать раненого под огнём по пересечённой местности.
Несмотря на сохранение целостности плечевой кости, высокая кинетическая энергия пули и протяжённый раневой канал обеспечили исключительно сильный механический удар — у бойца впоследствии диагностирован разрыв капсулы плечевого сустава и вывих головки плечевой кости, также массированное размозжение мягких тканей плеча. К этому добавилась тряска при эвакуации.
Всё вышеперечисленное привело к сильному болевому синдрому у пострадавшего.
Сразу же после ранения бойцу был наложен жгут, произведена внутримышечно инъекция обезболивающего («Кеторол»), после чего за ним была направлена эвакуационная группа на автотранспорте. Спустя 30 минут с момента ранения боец был доставлен на ПМП. Ему было произведено обезболивание (акупан + дексал-гин) и предпринята попытка тампонады раны марлевым бинтом, так как отправка в ТМУ со жгутом сочтена нежелательной в плане прогноза сохранения конечности. Попытка оказалась безуспешной — сразу после удаления бинта началось массивное кровотечение. Жгут был наложен повторно, после чего произведена тугая тампонада раневого канала одним пакетом «Г