Довольно часто самые различные слушатели задают нам разнообразные вопросы о порядке и объёме проводимых реанимационных мероприятий. Наш скромный опыт свидетельствует, что гораздо лучше будет, если полноценные реанимационные мероприятия будут проводить люди, имеющие надлежащее образование. Однако поскольку такие нечасто попадают на театр военных действий — а там ещё реже на поле боя,— нередко бывает, что их миссию вынужденно пытаются выполнять люди вообще без всяких знаний. Для минимизации возможного в такой ситуации вреда для здоровья пациентов мы внесли в данное издание эту главу, написанную одним из наших инструкторов, талантливым молодым реаниматологом с огромным опытом личной работы на ниве оказания первой помощи пострадавшим на общественных началах, К. В. Сарповым.
Тут главное — знания, нежели лекарства.
Вопрос был про противошоковый набор. Гораздо проще не допустить развитие шока, чем его лечить.
Самое главное — это освобождение дыхательных путей и остановка кровотечения (причём при продолжающемся кровотечении вливать растворы надо очень осторожно).
Необходимо понимать, что люди умирают в двух случаях (а на самом деле в одном):
1. Кончился воздух (кислород не поступает к организму — в лёгкие);
2. Кончилась кровь (нечему переносить кислород к тканям и органам).
Обеспечение прохождения дыхательных путей — наиважнейшая задача, многие патогенетические механизмы запускаются из-за гипоксии (нехватки кислорода в тканях).
Существует миллион способов обеспечить проходимость дыхательных путей... В большинстве случаев (вне стационара), если пострадавший в сознании, то он может сам дышать (насколько эффективно — это вопрос), поэтому оставим эту категорию пострадавших. Нам интересны те, кто без сознания, именно у них возникают проблемы с дыханием.
Итак, самый простой способ обеспечить проходимость,— это сделать вот так (рис. 14.1) — очень просто, не надо иметь никакого оборудования, защищает от аспирации. Минус — не обеспечивает надёжно проходимость дыхательных путей.
Далее, различные воздуховоды.
Наши старые, добрые орофарингеальные, ассортимент их широк (рис. 14.2).
If?
ПРИДАНИЕ ПОСТРАДАВШЕМУ УСТОЙЧИВОГО ПОЛОЖЕНИЯ НА БОКУ
«6
3.
Размер подбирается так (рис. 14.3).
Его конец должен быть у края челюсти...
Вставляется вот так:
https://www.youtube.com/watch?v=AtVIHIsLyJw
Плюсы — дёшево и сердито, минусы — нельзя установить у пострадавшего в сознании с сохранённым рвотным и кашлевым рефлексом, не защищает от регургитации и аспирации;
Иностранные назофаренгеальные (рис. 14.4).
Предпочтительная длина воздуховода приблизительно должна быть равна расстоянию от кончика носа до мочки уха.
Устанавливается еще проще! (рис. 14.5)
Нельзя устанавливать назофарингеальный зонд при ликворе (вытекает жидкость из носа и/ или ушей).
Плюсы — возможно устанавливать у пострадавших в сознании с сохранённым рвотным и кашлевым рефлексом, минусы — дорого, не защищает от аспирации и регургитации.
Необходимо помнить, что воздуховоды НЕ ЗАЩИЩАЮТ от аспирации и регургитации, поэтому пострадавших без сознания необходимо перевести в восстановительное положение, их нельзя оставлять без присмотра.
И, наконец, самый простой и эффективный способ — установка пищеводно-трахеальной комбинированной трубки комбитьюб.
Вот так она выглядит (рис. 14.6).
* !*
Рис. 14.2.
Вот так вставляется (рис. 14.7) — проще простого, суй в открытый рот.
http://www.smtecomed.ru/manuf_products.
php?pid=489
Про кровотечения я говорить не буду, эта тема раскрыта у всех (например, у Юрича), но скажу, что его необходимо остановить как можно быстрее!
Итак, шок.
Чаще всего возникает при массивной крово-потере, и, к сожалению, самое эффективное лечение— это как можно более ранняя трансфузия препаратов крови... к сожалению, недоступная на поле боя.
Что можно посоветовать:
1. Определить примерную потерю крови.
Можно по шоковому индексу Альговера — это
отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления. Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5 (60 — ЧСС в 1 мин., 120 — нормальная величина систолического АД в мм рт. ст.).
При шоке I степени (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ = 0,8-0,9 (80/110), при шоке II степени (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ = 0,9-1,2 (100/90), при шоке III степени (кровопотеря более 40% ОЦК) ШИ = 1,3 и выше (140/70).
Можно вот так (рис. 14.8).
Все эти оценки примерные.
2. Измерить давление! Это важно, целевое систолическое давление при оказании помощи 90-100 мм рт. ст. Этого достаточно для кровоснабжения органов. Большее давление будет способствовать усилению кровотечения! При меньшем давлении снижается кровоснабжение таких важных органов, как почки, головной мозг (что чревато серьёзными осложнениями), кроме того, прекращается кровоток на периферии, что ведёт к развитию ацидоза и ДВС синдрома.
Рис. 14.4. |
Рис. 14.3. |
|---|
Шприц-пистолет для внутрикостной инъекции
Ails* tits*
Рис. 14.9.
диаметром 1.8 мм из нержавеющей СШ1И-304, со окошенным коицсм и метками на 5 мм,
дгш контроля глубины
i Киота для безопасной,
встроенная
аккумуляторная
I коитротруемой и лепю«л установки
рассчитанная на 1 ООО установок
Рис. 14.11.
3. Необходимо начать как можно раньше ин-фузию растворов в периферическую вену (достаточно крупную, через катетер достаточного размера (зелёный, серый, оранжевый или через два розовых) (рис. 14.9), или во внутрикостный доступ (по эффективности он приравнен к введению растворов в центральные вены (подключичную, яремную), но легко выполним необученным персоналом и имеет минимум осложнений). Выглядят они так (рис. 14.10) или так (рис. 14.11).
https://www.youtube.com/watch?v = ed-GXROUxJQ — вот хорошее пособие.
При шоке I-II степени начинаем с кристаллоидов 500-1000 мл, при II-III степени кристаллоиды и коллоиды 1000-1500 мл в соотношении 2:1 или 1:1, больший объем инфузии на догоспитальном этапе проводить нецелесообразно из-за разведения крови и возникающей коагулопатии и впоследствии ДВС синдрома.
Из растворов наиболее оптимальны:
- из кристаллоидов: натрия хлорид 0,9%, «Стерофундин изо» (кроме того, они выпускаются в пластиковых флаконах, что несомненный плюс), менее предпочтительны глюкоза 5% и раствор Рингера. Если нет ничего, то подойдут трисоль, дисоль, ацесоль;
— из коллоидов: оптимальный препарат «Ги-перХАЕС», но у нас в институте он закончился, и говорят, что вроде его перестали выпускать...
Самые безопасные —это ГЭКи (гидроксиэтил крахмалы) с молекулярной массой 130 кДа, например 6% «Волювен», 6% «Тетраспан». Если их нет, пойдут любые коллоиды: «ХАЕСстерил», «Рефортан», «Полиглюкин» и прочие.
Важно помнить, что максимальная разрешенная суточная доза 6% раствора ГЭК с молекулярной массой 450 кДа составляет 20 мл/кг массы тела, раствора ГЭК с молекулярной массой 200 кДа —33 мл/кг массы тела, раствора ГЭК с молекулярной массой 130 кДа — 50 мл/кг массы тела (молекулярная масса пишется на флаконах).
Скорость инфузии при шоке очень важна, она должна быть большая, не меньше 250 мл в минуту. Таким образом, пакет натрия хлорида 0,9% — 500 мл, или 6% «Волювена» — 500 мл, должен «уйти» минимум за две минуты, пластиковый пакет можно «выжимать». При этом должен быть соответствующий венозный доступ.
Отдельно скажу о «ГиперХАЕСе» — отличный препарат, разработанный как раз для малообъёмной реанимации.
«ГиперХАЕС» вводят путём однократной внутривенной болюсной инъекции (в течение 2-5 минут) в дозе примерно 4 мл/кг массы тела (250 мл для пациента весом 60-70 кг) ТОЛЬКО однократно и быстро — 2-5 мин. Этот препарат вытягивает на себя всю воду, тем самым «наполняет» сосуды, поэтому после его введения необходимо сразу ввести кристаллоиды (натрия хлорид 0,9%, «Стерофундин изо») 1000 мл.
4. Гормоны усиливают чувствительность рецепторов к катехоламинам, тем самым поднимают давление, поэтому их можно вводить для поднятия артериального давления. Но они имеют и нежелательные эффекты, поэтому если возможно, то лучше обходиться без них.
Дозы:
преднизолон от 30 мл (25 мг) до 120 мг (125 мг), он бывает в ампулах по 30 мг в мл и по 25 мг в мл,
дексаметазон от 4 мг до 16 мг.
5. Стимуляторы. Не надо вводить никаких кофеинов, кордиаминов, сульфокамфокаинов, забудьте про них.
6. Кардиотоники и симпатомиметики:
— «Дофамин» вводят внутривенно капельно; 25 или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или раствора натрия хлорида 0,9% (содержание дофамина в 1 мл составляет соответственно 200 или 500 мкг).
Начальная скорость введения составляет 1-5 мкг/кг в минуту (2-11 капель 0,05% раствора). При необходимости скорость введения увеличивают до 10-25 мкг/кг в минуту (в среднем 18 мкг/кг в минуту).
Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5-10 минут после окончания введения. Необходим контроль давления;
— «Норадреналин». Ампульный раствор «Норадреналина» разводят в 5% растворе глюкозы или раствора натрия хлорида 0,9% из расчета, чтобы в 1 л раствора содержалось 2-4 мл
0,2% раствора (4-8 мг) норадреналина гидро-тартрата. Первоначальная скорость введения 10-15 капель в минуту. Для достижения терапевтического эффекта (поддержания систолического давления на уровне 100 мм рт. ст.) скорость введения обычно увеличивают до 20-60 капель в минуту.
«Дофамин» и «Норадреналин» применять только после восстановления ОЦК, то есть после восполнения кровопотери.