В ряде направлений практического консультирования используются экокарты, графические изображения того, как клиенты взаимодействуют со своим институциональным окружением и с близкими людьми (Flashman, 1991; Hartman, 1979). Исследования показывают, что когда в семье применяется насилие или кому-то отказывают в заботе, будь то ребенок, супруг или престарелые родители, семьи часто самоизолируются, поскольку не хотят, чтобы об этом узнали окружающие (Anderson, Boulette, Schwartz, 1991; Briere, 1992; Pagelow, 1984; Polansky, Ammons, Gaudin, 1985). Но факты насилия и отсутствия заботы иногда происходят – или повторяются – именно потому, что из-за изоляции членам семьи трудно обратиться к другим людям за помощью в преодолении житейских неудач и кризисов. Социальному работнику нужно знать, как его клиенты используют свое социальное окружение, и подумать о том, как он может помочь клиентам использовать это окружение более эффективно.
В процессе интервью необходимо выяснить подлинную историю тех проблем, которые вынудили клиента обратиться за помощью, причем это могут быть события и ситуации, которые сам клиент считает не относящимися к делу. Когда клиент рассказывает о себе, то возможные источники его проблемы могут всплывать совершенно спонтанно. Но если на вопросы общего характера вы не можете получить достаточно информативных ответов, нужно переходить к более конкретным и прямым вопросам. Во многих случаях сегодняшние проблемы клиента – результат перемен в его жизни, но он может этого и не осознавать. Конфликт между супругами может не проявляться до тех пор, пока мужа не уволят с работы, а он не сможет найти другую, столь же хорошо оплачиваемую. Подросток может сорваться после смерти отца, развода родителей или повторного замужества матери. Эти сведения очень важны для определения причин испытываемых клиентом трудностей, они подскажут также наиболее эффективный способ терапевтического вмешательства. Хотя связь между переменами и событиями в жизни клиента и его сегодняшними проблемами может быть вполне очевидна для вас, для клиента она не всегда понятна. На каком-то этапе терапевт должен обозначить эту связь: искусство терапии заключается в том, чтобы знать, когда и как это сделать.
При сборе биографических сведений психотерапевту нужно выяснить, как клиент справлялся с кризисами или травмами в прошлом и как он справляется с ними сейчас. Если клиент сменил место жительства, то удалось ли ему найти там новых друзей? Если у старой женщины умер муж-инвалид, то чем она занимается в свободное время, когда уже не нужно за ним ухаживать? Нужно высказывать одобрение всем усилиям клиента независимо от того, насколько они успешны. Позже клиент наверняка научится справляться с трудностями по-новому и более творчески.
Мы советуем посвятить большую часть первичной консультации интервьюированию клиента относительно истории и обстоятельств его жизни. Однако степень использования полученных данных зависит от исследовательского подхода. При опоре на психодинамические методы широко используются данные о раннем развитии, так как считается, что они имеют отношение к сегодняшним трудностям клиента. Многие семейные психотерапевты составляют вместе с членами семьи генограмму, то есть историю семьи в нескольких поколениях, чтобы проследить культурное наследие, а также присущие ей устойчивые психологические и поведенческие тенденции. Например, при составлении генограммы выясняется, что во многих поколениях данной семьи были алкоголики, или что семья оказывала на каждого ее члена непомерное давление, чтобы заставить получить образование и преуспеть в жизни, часто в ущерб их личному счастью. Помимо того, что генограмма служит для специалиста, клиента или семьи источником важных сведений, ее можно использовать для выявления эмоционального отношения к прошлому, что открывает возможности для дальнейшего исследования и обсуждения (Bowen, 1978; Hartman, Laird, 1983). Объем и сложность выявляемой информации существенно зависит от клиента и его проблем, а также от профессиональной ориентации специалиста. Если необходимо собрать более обширные сведения, то интервьюирование надо продолжать на последующих консультациях. Рассказы о прошлом часто вызывают сильные эмоции и иногда даже болезненные переживания, поэтому торопливость здесь противопоказана.
Обобщение собранных данных и определение проблемы
Современные руководства по психотерапии подчеркивают, что помощь начинается еще до того, как клиент переступил порог кабинета специалиста или специалист вошел в дом клиента. Одна из главных целей первичной консультации – выяснить, как понимает свою проблему сам клиент, как видят ее другие и как это соотносится друг с другом. Ваши общие вопросы должны быть направлены на то, чтобы узнать, в чем клиент видит причины своего появления в вашем кабинете, или вашего – у него дома. Очень часто вы заранее располагаете какой-то информацией, полученной от других – из организации, направившей к вам клиента, из телефонного разговора, когда к вам обратились за помощью, из анкеты, заполненной клиентом перед первичной консультацией. Возможно, вас удивят различия в восприятии проблемы разными людьми. Но теперь, во время этой первой личной встречи лицом к лицу, вы должны сосредоточиться на том, с чем именно пришел к вам клиент.
Слова клиента – не единственный источник информации. Как уже говорилось, многое можно понять по внешнему виду и одежде клиента, по тону его речи или акценту, по выражению лица, телодвижениям и другим характерным особенностям. Наблюдая за членами семьи, вы можете многое понять об их истинных взаимоотношениях и о том, как они пытаются справиться с проблемами, которые привели их к вам или вас к ним.
Позже мы обсудим это более подробно.
Во время первичной консультации вы пытаетесь соотнести то, что видите и слышите, с тем, что говорили вам другие. Эти наблюдения подсказывают новые вопросы, вызывающие ассоциации, на основе которых рождаются следующие вопросы. Постепенно возникает несколько гипотез относительно реальных проблем клиента, пары или семьи, их причин и того, какие из них самые важные. Эти впечатления помогут вам и клиенту постепенно сформулировать терапевтический контракт. Условия этого контракта пока еще гипотетичны и предварительны, потому что информация, полученная позднее в процессе терапии, может опровергнуть то, что вы считаете верным на раннем этапе. Тем не менее, эти гипотезы зададут направление вашей работе во время первичной консультации, а в случае их изменения определят ваши действия во время последующих консультаций.
Выше мы описали процесс диагностики. Этот процесс начинается с первой встречи и продолжается на протяжении всей терапии. Говорят, что для того, чтобы по-настоящему понять какое-то явление, надо написать о нем так, чтобы это было понятно и другим. Главная цель письменного диагноза – суммировать все, что вы знаете о клиенте, в связном, последовательном описании.
Есть и другие цели. Многие профессионалы, в том числе опытные, прибегают к советам и консультациям, если не уверены в своем диагнозе, в выбранном ими плане лечения клиента или просто для самоконтроля. Именно в таких случаях письменный диагноз особенно полезен. Психотерапевт не только излагает проблемы клиента, но и намечает цели терапии. Последующий анализ помогает оценить эффективность и действенность работы психотерапевта. Эти оценки используются многими учреждениями, чтобы отчитаться перед контролирующей инстанцией или общественностью, чем они занимаются и насколько успешно. Некоторые организации принимают клиентов по направлениям других учреждений и почти всегда требуют от них письменного диагноза вместе с оценкой достигнутого прогресса. Иногда по самым разным причинам клиента впоследствии направляют к другому психотерапевту, и письменный диагноз имеет неоценимое значение для преемственности терапии. Таким образом, письменный диагноз нужен как для клиента, так и для специалиста. Кроме того, и учреждения, и частные специалисты часто должны предоставлять свое диагностическое заключение, иногда в соответствии с классификацией Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Американская психиатрическая ассоциация, 1994; DSM-IV) для страховой компании с целью возмещения расходов.
Итак, диагностическое заключение – это обобщенная терапевтическая оценка состояния клиента в данный момент времени. Обычно оно записывается в начале процесса терапии, часто уже после первой консультации. За время терапии оно, вероятно, будет еще не раз пересмотрено и уточнено. Диагностическое заключение включает оценку жизнедеятельности клиента, описание его проблем с позиции специалиста, самого клиента и окружающих его людей, указание источников этих проблем в сегодняшнем окружении клиента или в его прошлом, перечень желательных изменений и краткое описание методов лечения, которые профессионал предполагает использовать.
Как клиент реагирует на психотерапевта
В этой главе мы рассматривали различные аспекты знакомства с клиентом. Никогда не надо забывать, что одновременно и клиент знакомится с психотерапевтом. Имея в виду цели этой книги, мы не будем интерпретировать мысли клиента о терапевте и его чувства к нему как перенос, а реакции психотерапевта – как контрперенос. Оставим эти интерпретации книгам по теории психотерапии. Однако мы выделим и подчеркнем то глубокое воздействие, которое консультант оказывает на клиента в качестве учителя, целителя и почти волшебника.
О роли психотерапевта как учителя в этой книге говорилось уже неоднократно. Поскольку это очень важно для результатов терапии, мы сейчас снова вернемся к этой теме.
Консультант вступает в отношения с клиентом со спокойствием, открытостью, готовностью войти в его мир, какой бы он ни был горестный и трагический. От психотерапевта исходит ощущение уверенности в своих силах. Клиент вступает в отношения с надеждой встретить человека, способного читать его мысли, целителя, мудреца, авторитетного человека, возможно, «доброго отца» или «мать». Клиент приходит с надеждой. Все эти проекции и ожидания дают шанс на успех терапии.