Существует несколько ориентиров, помогающих специалисту принять правильное решение о консультации или о направлении клиента в другое учреждение. Если у вас возникли сомнения относительно вашей способности или компетентности в оценке какого-то симптома или поведения, мы тем не менее советуем вам не торопиться с направлением клиента к другому специалисту, а спокойно и здраво все взвесить, руководствуясь следующим принципом. Решение о дополнительной консультации или переадресации клиента следует принять в том случае, если вы точно знаете, что клиенту сможет помочь другой профессионал, имеющий специальные познания именно в той области, к которой относится проблема клиента; или когда вы не уверены, что лечение идет в правильном направлении; или если вы убеждены, что клиента нужно обязательно защитить от нанесения вреда самому себе либо другим людям (Clayton, Bongas, 1994).
Иногда направление к другому специалисту необходимо не только в интересах клиента, но также и в интересах специалиста, чтобы оградить себя от юридической и других форм ответственности. Хотя все, кто занимается частной практикой или работает в учреждениях, должны быть застрахованы в обязательном порядке на предмет возможных ошибок, мы очень надеемся, что нам никогда не придется воспользоваться этой страховкой. Никому не хочется, чтобы недовольный клиент подал на него в суд, особенно если возникшее напряжение можно было снять, направив клиента к более подходящему специалисту.
Но недовольные клиенты являются не единственным источником юридического и этического риска. В большинстве штатов закон требует строгой отчетности или действий жестко предписанного характера при оказании некоторых видов терапевтической помощи, и если специалист не выполняет этих требований, ему грозят серьезные неприятности, вплоть до суда. Таким образом, если вы видите, что либо вам, либо вашему клиенту нужна помощь другого профессионала, вы должны быть готовы без колебаний ею воспользоваться.
Во многих службах социальной помощи есть специальные телефонные консультанты, услугами которых можно воспользоваться при поиске необходимых специалистов. Но если вы занимаетесь частной практикой индивидуально или как член определенного коллектива, вам нужно уделить определенное время тому, чтобы запастись необходимой информацией о специалистах и учреждениях разного профиля. Важно, чтобы в сложной ситуации вы не суетились и не заставляли клиента нервничать, а всегда могли быстро найти нужного специалиста.
Досье нужных специалистов
В ваше досье, необходимое при решении вопросов о направлении клиента к другому профессионалу, обязательно должны быть включены специалисты разного профиля. Во-первых, туда нужно включить несколько специалистов-медиков – терапевта, психиатра и невропатолога. Во-вторых, включите в него нескольких психологов, которые могут провести психодиагностическое тестирование. Возможно, вам понадобятся имена специалистов по алкоголизму и наркомании, а также человек или консультативный центр, специализирующийся на работе с больными СПИДом. Полезно включить в список и несколько специалистов из смежных областей: консультантов, работающих с престарелыми, несколько детских психологов, а также кого-то, кто специализируется на работе с подростками или с гомосексуальными клиентами. Со временем ваше досье будет пополняться, поскольку вы будете сталкиваться с множеством неординарных случаев, для которых придется подыскивать нужного специалиста.
Наилучший способ собрать большое досье с именами хороших специалистов – спросить коллег, кого они могут рекомендовать. Можно также разузнать у клиентов, кто оказывал им помощь и при каких обстоятельствах. Эти методы, а также ваши знакомства с другими профессионалами в соответствующих областях помогут вам собрать достаточно полное досье. Для пополнения досье полезно также посещать собрания профессиональных ассоциаций, предоставляющие возможность личного знакомства с нужными специалистами. Кроме того, когда вы направляете клиента к другому специалисту, то вы сможете напомнить ему о вашей встрече на каком-то докладе или симпозиуме. Это хороший способ установить коллегиальные отношения с другими профессионалами.
Помимо списка имен отдельных специалистов, практикующих в различных областях, вам необходимо знать координаты расположенных в вашей местности служб социальной помощи и уточнить, чем каждая из них занимается, а чем – не занимается. Вы ведь совсем не хотите устраивать клиенту скачки с препятствиями, направляя его в учреждение, которое занимается совсем другими вещами.
Итак, начните со сбора информации о коллегах, которые являются экспертами в важных для вас областях, и о специальных учреждениях, куда вы могли бы послать клиентов для оказания им дополнительной помощи. Весьма нетрудно установить личные профессиональные отношения с индивидуально практикующими специалистами, но столь же важно придать личный характер вашим связям с учреждениями. Будет неплохо, если вы наладите постоянные контакты с психиатрическими стационарами и поликлиниками, с различными социальными учреждениями, такими, как службы защиты прав детей и взрослых, служба социальной помощи, отделы полиции по работе с освобождаемыми условно и на поруки. Такие контакты нужны для того, чтобы ваш звонок с просьбой о помощи вашему клиенту был воспринят с должным вниманием, а не был задвинут обычной бюрократической машиной в долгий «лист ожидания». Самым лучшим вариантом будет направление клиента не просто в определенное учреждение, но и к конкретному человеку, который знает вас и ждет вашего клиента. Конечно, установление и поддержание таких контактов требует много времени и сил, но потраченные усилия с лихвой окупятся, когда вам или вашему клиенту понадобится помощь, и вы получите ее быстро и по существу.
Обсуждая вопрос направления клиентов к другим специалистам, мы неоднократно будем возвращаться к случаям, когда закон требует, чтобы вы сообщили о клиенте в контролирующий социальный орган или направили его к другому специалисту. Клиент может отреагировать на это с удивлением, сопротивлением, страхом или гневом, и доведение этого трудного процесса до конца потребует от вас значительного профессионального мастерства. Недостаточно просто предупредить клиента, что вы его куда-то направляете или хотите сообщить о нем в соответствующий орган. Вы должны подготовить клиента к тому, чтобы он принял вашу рекомендацию или понял, почему это необходимо. Возможно, вам потребуется некоторое время для объяснения причин ваших действий, для обсуждения с клиентом его чувств по этому поводу, а также и по отношению к вам. Но это нужно сделать, чтобы у него не создалось ощущения, что вы его предаете; кроме того, пообещайте, что будете продолжать интересоваться им и оказывать ему поддержку.
Помимо подготовки и информирования, процесс направления клиента к другому специалисту предполагает последующее отслеживание его результатов как еще один важный шаг в процедуре консультационного взаимодействия. Чтобы клиент сохранил доверие к вашим отношениям, вам надо отслеживать результаты вашего направления с теми же вниманием и тщательностью, какие вы проявляли и по отношению к остальным аспектам терапии. Направление клиента к другому специалисту или в другое учреждение и сохранение с ним при этом доверительных отношений требует большого напряжения на любом этапе терапевтического процесса, но особенно трудно сделать это во время первой встречи, когда ваши отношения с клиентом еще не сложились. Вы должны сделать все, чтобы клиент поверил в вашу надежность и честность, в то, что ваши действия пойдут ему на пользу, что вы его не отвергаете, и главное – что вы не считаете его проблему безнадежной. Дело в том, что клиента не оставляет чувство беспомощности и безверия, и ему очень не легко еще раз идти на поклон к «системе». Когда процесс протекает на самом деле успешно, то это способствует укреплению мотивации клиента продолжать лечение либо с вашей помощью, либо с помощью другого специалиста. Нужно добиваться такого результата, чтобы клиент верил в ваши возможности и добропорядочность и чтобы он на самом деле искренне верил вам. Он должен считать, что все ваши действия направлены на максимальное соблюдение его собственных интересов.
Теперь давайте рассмотрим, куда именно мы можем направлять клиентов, особо касаясь ситуаций, когда это происходит на первичной консультации.
Физические симптомы и жалобы
Многие клиенты приходят с жалобами на свое физическое состояние, среди которых наиболее часто упоминаются головные боли или напряжение в области шеи, боль в груди или нарушение дыхания, ухудшение зрения или слуха, расстройство желудка или кишечного тракта. Клиент может попытаться убедить вас, что эти симптомы носят психосоматический характер, и вы можете с ним согласиться. Но точно вы этого не знаете. Иногда к переменам в настроении или поведении приводит нераспознанное заболевание. Лекарства также могут вызывать психологические побочные эффекты. А иногда наряду с психическим нарушением у человека обнаруживается еще и какое-то физическое заболевание.
Мы настоятельно советуем, чтобы клиенты с физическими симптомами были обследованы компетентным врачом. Как специалисты, которые работают с психическими заболеваниями клиента, мы должны быть уверены, что не проигнорировали по неосторожности или небрежности вопросы, связанные с его физическим здоровьем. Наше главное правило состоит в том, что физический симптом нельзя связывать с психологическими причинами до тех пор, пока не получено убедительных доказательств, что он не вызван физическими причинами.
Для иллюстрации сказанного можно было бы привести много примеров, но мы ограничимся одним, чтобы показать важность наших предостережений.
Наш друг был очень встревожен поведением своей полуторагодовалой дочери. Она беспрерывно плакала, что, естественно, очень тревожило родителей. Были отмечены и другие необычные и пугающие поведенческие реакции; так, она часто и подолгу стучала головой о свою кроватку. Педиатр сказал родителям, что «с возрастом это