В 1847 году коллега Земмельвейса Якоб Коллечка порезался скальпелем при проведении вскрытия. Вскоре у него началась лихорадка и сепсис. Земмельвейс не сумел ему помочь, но заметил, что симптомы у больного были такими же, как у женщин с родильной горячкой12. И в этом, возможно, заключался ответ: в Первой клинике работали хирурги и студенты-медики, сновавшие туда-сюда между патологоанатомическим отделением и родильным домом – сразу переходившие от анатомирования и вскрытия трупов к приему родов. А во Второй клинике работали акушеры, не имевшие контакта с трупами и никогда не производившие вскрытий. Земмельвейс задал себе вопрос, не переносили ли студенты и хирурги, которые осматривали женщин без перчаток, некое материальное вещество (он назвал его “трупным веществом”) из разлагающихся тел в тела беременных.
Он настоял, чтобы студенты и хирурги мыли руки водой с хлоркой, прежде чем входить в родильное отделение. Он стал вести тщательные записи относительно числа смертей в обеих клиниках. Результат был поразительным: смертность в Первой клинике сократилась на 90 %. В апреле 1847 года уровень смертности составлял около 20 % (каждая пятая женщина умирала при родах). К августу, после введения правила тщательно мыть руки, смертность среди молодых матерей сократилась до 2 %.
Но каким бы потрясающим этот результат ни был, Земмельвейс не мог объяснить то, что видел. В чем было дело? В крови? Жидкости? Каких-то частицах? Венские хирурги не верили в микробную теорию, и их не волновала настойчивость молодого ассистента, требовавшего, чтобы они мыли руки между клиниками. Земмельвейса травили, над ним смеялись, не давали повышения и в конце концов уволили из госпиталя. Мысль о том, что родильная горячка на самом деле была “докторской чумой” – ятрогенным заболеванием, вызванным самими докторами, пришлась не по вкусу венским профессорам. Земмельвейс писал раздраженные обвинительные письма акушерам и хирургам по всей Европе, и все они считали его сумасшедшим. Наконец он перебрался в провинциальный Будапешт, где у него случился нервный срыв. Его поместили в психиатрическую лечебницу, где санитары избивали его и поломали кости, что вызвало гангрену. Игнац Земмельвейс скончался в 1865 году, главным образом в результате сепсиса, вызванного побоями, – вероятно, уничтоженный тем самым “материальным” веществом, которое он пытался идентифицировать в качестве причины инфекций.
В 1850-е годы, вскоре после вынужденного переезда Земмельвейса в Будапешт, английский врач Джон Сноу стал следить за развитием эпидемии холеры в лондонском районе Сохо13. Сноу не только изучал симптомы болезни и возможности лечения, но также обратил внимание на географический аспект локализации и передачи болезни: он инстинктивно подозревал, что эпидемия распространялась в определенных районах и местах, и это могло дать ключ к выявлению ее причины. Сноу переписывал местных жителей, указывая время и место обнаружения каждого случая заболевания. И затем начал отслеживать распространение инфекции в ретроспективе, как будто прокручивая фильм в обратную сторону, – он искал происхождение, источник и причины.
Источником, как заключил Сноу, были не невидимые воздушные миазмы, а вода из колонки на Броад-стрит, где, по-видимому, началась эпидемия. Или, точнее, откуда она разошлась, как расходятся по воде круги от брошенного в пруд камня. Когда позднее Сноу начертил карту распространения эпидемии, отмечая каждый случай заболевания черточкой, черточки окружили колонку. (Сегодня большинству эпидемиологов лучше знакома более поздняя карта, составленная в 1960-е годы, на которой случаи заболевания помечены точками.) “Я обнаружил, что почти все смерти имели место на небольшом расстоянии от колонки [на Броад-стрит], – писал он. – Лишь десять смертей произошли в домах, расположенных ближе к другой уличной колонке. В пяти из этих случаев семьи умершего сообщали мне, что всегда посылали за водой к колонке на Броад-стрит, так как предпочитали ее воде из ближайшей колонки. В трех других случаях умерли дети, которые ходили в школу мимо колонки на Броад-стрит”14.
Но что за вещество содержалось в зараженном источнике? В 1855 году Сноу начал исследовать воду под микроскопом. Он был уверен, что это какое-то вещество, способное воспроизводиться, какая-то частица, структура и функции которой позволяют ей заражать людей. В книге “О способе передачи холеры” он писал: “Чтобы смертельное вещество холеры обладало свойством воспроизводиться, обязательно должна существовать некая структура, скорее всего клетка”15.
Один из оригинальных чертежей Джона Сноу 1850-х годов с обозначенными случаями холеры в районе колонки на Броад-стрит в Лондоне. Стрелка указывает местонахождение колонки (добавлена автором), а количество случаев в доме определяется высотой столбца из черных черточек. Участок, обозначенный Сноу, обведен окружностью (добавлена автором).
Это была пророческая догадка, особенно в отношении слова “клетка”. По сути, Сноу в какой-то степени объединил три независимые медицинские теории, три дисциплины. Первая из них, эпидемиология, пыталась объяснить характер распространения человеческих заболеваний. Эта дисциплина “витала” над людьми, отсюда и название: epi (над) и demos (народ). Она пыталась объяснить заболевания человека в терминах распространения в популяции, подъемов и спадов распространения, а также наличия или отсутствия заболеваний в определенных географических или физических границах, например, в зависимости от расстояния от колонки на Броад-стрит. В конечном итоге эта дисциплина позволяет оценить риск возникновения заболевания.
Сноу объединил теорию эпидемиологии с теорией патологии – перекинул мостик от потенциального риска к материальному веществу. Причиной болезни был какой-то элемент, содержавшийся в воде: клетка – ни больше ни меньше. Географический фактор в виде карты распространения заболевания был лишь ключом к пониманию ее причины, это было указание на существование физического вещества, перемещающегося во времени и пространстве и разносящего болезнь.
Вторая дисциплина – микробная теория, находившаяся еще в самом начале развития, – основывалась на том, что причиной инфекционных заболеваний являются микроскопические организмы, заражающие тело и нарушающие его физиологию.
Третья дисциплина была самой смелой – некий зачаточный вариант клеточной теории, которая утверждает, что невидимые болезнетворные микробы на самом деле являются независимыми живыми организмами — клетками, которые заразили воду. Сноу не увидел бацилл холеры под микроскопом. Но он инстинктивно почувствовал, что болезнетворные элементы должны иметь возможность воспроизводиться в теле, проникать в сточную воду и возобновлять инфекционный цикл. Инфицирующие агенты должны быть живыми существами, способными копировать самих себя.
Когда я пишу эти строки, я осознаю, в какой степени эти рамки – микробы, клетки, риск – до сих пор определяют искусство медицинской диагностики. Я понимаю, что каждый раз, осматривая пациента, я рассматриваю его случай через призму трех важнейших вопросов. Является ли причиной болезни внешний патоген, такой как бактерия или вирус? Произошло ли эндогенное нарушение физиологии клеток? Возникла ли болезнь в результате действия какого-то фактора риска – влияния патогена, семейного анамнеза или токсина из окружающей среды?
Несколько лет назад, в начале моей практики в качестве онколога, я познакомился с профессором, у которого внезапно начались приступы усталости – настолько сильные, что в иные дни он не мог спустить ноги с постели. В результате многократных визитов к многочисленным специалистам он получил список всех возможных диагнозов: синдром хронической усталости, волчанка, депрессия, психосоматический синдром или скрытый рак. И этот список продолжал удлиняться.
Все результаты анализов крови были в норме, за исключением одного, который указывал на хроническую анемию. Однако низкий уровень эритроцитов – это симптом болезни, а не причина. Тем временем усталость продолжала усиливаться. На спине профессора появилась странная сыпь – еще один симптом без видимой причины. Через несколько дней он вновь оказался в больнице – без диагноза. Рентген показал наличие пленки из жидкости, накапливающейся в двуслойном плевральном мешке, окружающем легкое. Теперь диагноз был понятен. Конечно, это был рак, ранее остававшийся в скрытой форме. Я ввел шприц между двух ребер, отобрал небольшое количество жидкости и отослал в лабораторию. Я был уверен, что в жидкости найдут раковые клетки и все станет ясно.
Однако я еще колебался, прежде чем назначить пациенту дополнительное сканирование и пункцию. Мой инстинкт восставал против мною же поставленного диагноза, и поэтому я направил мужчину к лучшему терапевту, которого знал. Это был необычный, странный человек, походивший на врача старой школы из прошлого столетия. “Не забывай обнюхивать пациента”, – посоветовал мне однажды этот Пруст от медицины и перечислил ряд болезней, которые можно диагностировать по запаху; я стоял у него в кабинете, удивленно слушал и запоминал.
На следующий день этот врач мне позвонил.
Расспросил ли я пациента о факторах риска?
Я вяло промямлил, что да, но со стыдом подумал, что полностью сосредоточился на раке.
Знал ли я, что мой пациент провел первые три года жизни в Индии? И что он ездил туда с тех пор несколько раз? Нет, я об этом не спрашивал. Мужчина рассказал, что с детства жил в Белмонте, в Массачусетсе, но я не углублялся в расспросы и не уточнил, где он родился или когда переехал в Штаты.
– Вы послали легочную жидкость в бактериологическую лабораторию? – спросил мудрый доктор Пруст.
Я был уже красный как помидор.
– Зачем?
– Затем, что это явно рецидив туберкулеза.
К счастью, в лаборатории сохранилась половина отобранной мною жидкости. Через три недели в лаборатории из нее вырастили Mycobacterium tuberculosis —