Если в прежние времена для сохранения человеческой жизни нужно было затыкать раны для поддержания гомеостаза, в современном мире возникла противоположная проблема – слишком сильная активация тромбоцитов. Процесс, предназначенный для заживления ран, стал патологическим; как сказал бы Рудольф Вирхов, клеточная физиология совершила поворот и превратилась в клеточную патологию. В 1886 году один из основателей современной медицины Уильям Ослер описал скопления сгустков с большим количеством тромбоцитов в клапанах сердца и в аорте8 – крупном, дугообразном кровеносном сосуде, проходящем через тело. Примерно три десятилетия спустя, в 1912 году, кардиолог из Чикаго описал загадочный случай пятидесятипятилетнего банкира, который “почувствовал слабость”. Обследовавшие его врачи обнаружили, что артерия, несущая кровь к сердцу, закупорена кровяным сгустком. Такое состояние стали называть “сердечным приступом”: слово “приступ” здесь указывало на быстроту и внезапность наступления этого состояния.
В давние времена люди искали средства для активации тромбоцитов, чтобы залечивать раны, а теперь люди ищут лекарства, способные подавлять активность тромбоцитов. Наш стиль и продолжительность жизни, привычки и среда (жирная пища, недостаточная физическая активность, диабет, ожирение, повышенное кровяное давление и курение) приводят к накоплению бляшек – воспаленных затвердевших образований, богатых холестерином, которые скапливаются на стенках артерий, как опасные кучи мусора по обочинам скоростных шоссе, способные стать причиной аварии[77]. Когда такая бляшка отрывается или разрывается, организм воспринимает это как рану. И запускается все тот же каскадный процесс, направленный на заживление ран. Тромбоциты устремляются к “ране”, чтобы ее закрыть, вот только в данной ситуации образующаяся пробка не закрывает повреждение, а блокирует жизненно важный приток крови к сердечной мышце. Целебные тромбоциты становятся смертоносными.
“Современная эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний началась в 1930-е годы достаточно неожиданно, – пишет историк и врач Джеймс Ле Фаню. – Врачи сразу распознали ее опасность, поскольку среди первых жертв было много их коллег, казалось бы, здоровых врачей среднего возраста, которые внезапно, без видимых причин слабели и умирали… Этой новой болезни нужно было дать название. По-видимому, ее причиной были сгустки крови в сердечных артериях, которые сужались из-за накопления вещества, напоминающего по консистенции овсяную кашу… состоящего из волокнистого материала и жироподобного вещества, называемого холестерином”9.
Если вы решитесь прочесть некрологи в местных газетах пятидесятых и шестидесятых годов (достаточно мрачное занятие), вы станете свидетелем начала этой современной эпидемии. Газеты пестрели сообщениями о мужчинах и женщинах, скончавшихся после “внезапной боли в груди”: суперинтендант Элмер Суит, Мендочино, Калифорния, 53 года, в 1950 году; жестянщик Джон Адамс, Пайн-Сити, Миннесота, 77 лет, в 1952 году; управляющий прядильной фабрикой Гордон Митчелл, 40 лет, в 1962 году; Ллойд Рэй Лашингер, 61 год, в 1963 году, – и так каждый день. Как только смертность от сердечных приступов начала расти, фармакологи занялись поиском лекарств, блокирующих каскад свертывания крови. Самым известным из них оказался аспирин. Его действующим веществом является салициловая кислота, содержащаяся в ивовой коре, которую еще древние греки, шумеры, индейцы и египтяне использовали для избавления от воспаления, боли и жара.
В 1897 году молодой химик Феликс Хоффман из немецкой фармацевтической компании Bayer придумал химический способ синтеза салициловой кислоты10. Лекарство назвали аспирином, или АСК (сокращение от “ацетилсалициловой кислоты”; слово “аспирин” образовано буквами “а” от “ацетил” и “спир” от латинского названия таволги – Spiraea ulmaria, – из которой выделяли салициловую кислоту).
Метод синтеза аспирина, предложенный Хоффманом, был химическим чудом, но путь от молекулы до лекарства оказался извилистым. Один из директоров компании Bayer Фридрих Дрессер отнесся к аспирину с подозрением и почти остановил производство, заявив, что лекарство оказывает “ослабляющее” действие на сердце. Он предпочитал заниматься выпуском другого препарата – героина – в качестве сиропа от кашля и обезболивающего средства. Но Хоффман яростно отстаивал производство аспирина, так что компания даже собиралась его уволить. В конечном итоге таблетки аспирина были выпущены и разрекламированы. Забавно, что для успокоения Дрессера на упаковке аспирина, который изначально прописывали в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства, было написано: “Не воздействует на сердце”.
В 1940-е и 1950-е годы врач-терапевт из Калифорнии Лоуренс Крейвен стал давать пациентам аспирин для предотвращения сердечных приступов11. Крейвен поставил эксперимент на самом себе, повысив дозу до двенадцати таблеток, что намного выше рекомендованной дозировки, пока у него не началось обильное носовое кровотечение. Остановив кровотечение салфетками и окончательно убедившись в том, что аспирин является мощным средством от тромбозов, Крейвен назначил этот препарат почти восьми тысячам пациентов. И заметил, что частота сердечных приступов у них значительно сократилась.
Но Крейвен не был ученым – и у него не было контрольной группы пациентов, не принимавших препарат, для сравнения с теми, кто его принимал. И на его результаты не обращали внимания несколько десятилетий, пока в 1970-е и 1980-е годы масштабные рандомизированные испытания не подтвердили, что аспирин действительно является одним из наиболее эффективных средств для предотвращения и остановки сердечных приступов.
Более глубокие исследования биологии тромбоцитов, проведенные в 1960-е годы, показали, каким образом аспирин предотвращает образование тромбов. При взаимодействии с некоторыми другими клетками тромбоциты выделяют химические молекулы, подающие сигнал о повреждении и вызывающие активацию системы свертывания. Аспирин в низких дозах блокирует действие ключевого фермента, производящего эти сигнальные молекулы, и тем самым ослабляет активацию тромбоцитов и образование кровяных сгустков. Аспирин, обладающий способностью предотвращать сердечные приступы, вполне можно отнести к числу самых важных лекарственных препаратов прошлого столетия.
Сердечный приступ, или инфаркт миокарда, происходит из-за того, что одна из бляшек на стенках коронарных артерий разрывается и вызывает образование тромба. В 1990-е годы я стажировался в клинике внутренних заболеваний, которой руководил лысеющий восьмидесятилетний врач лощеного аристократического вида, носивший полированные остроносые туфли. Он рассказывал мне о тех временах, когда сам обучался медицине и когда единственным средством борьбы против инфаркта был постельный режим, кислород и успокоительная доза морфина, который вводили стеклянным шприцем. Это совсем не походило на современные методы диагностики и лечения: срочная доставка в больницу (за каждую потраченную минуту отмирание сердечной мышцы приводит ко все менее обратимым последствиям), электрокардиограмма (ЭКГ) для регистрации электрической активности сердца, которую снимают уже в машине скорой помощи и в цифровом формате отправляют в больницу, аспирин, кислород и немедленное размещение пациента в катетеризационной лаборатории, где вводят внутривенный препарат, называемый тромболитиком, быстро растворяющий тромб, или раскрывают закупоренную артерию с помощью гибкой раздувающейся трубки.
Мой учитель утверждал, что мог диагностировать болезнь коронарных артерий просто при физикальном осмотре. Сначала он составлял в уме список факторов риска для данного пациента (одних можно избежать, других нет), таких как ожирение, высокий уровень холестерина определенного типа, курение, повышенное кровяное давление, а также семейная история болезней сердца, и подсчитывал в уме баллы за каждый фактор. Потом приставлял стетоскоп к шее пациента и прослушивал шумы, булькающие звуки, свидетельствующие о разрастании бляшек в сонных артериях, поднимающихся через шею к головному мозгу. Жировые отложения в одной артерии чаще всего указывают на присутствие таких же отложений и в другой артерии. И еще он подробно выяснял все детали анамнеза, касающиеся болей в груди или даже слабых покалываний при ходьбе или беге. А затем с величавостью волшебника объявлял пациенту, есть ли у него заболевание коронарных сосудов, и давал направление для проведения подтверждающих анализов. И обычно он оказывался прав. Столь же величественно он называл артерии, поставляющие кровь к сердцу, “реками жизни”.
Как наносы мусора и ила по берегам реки, бляшки на стенках коронарных сосудов тоже разрастаются за десятилетия, продвигаясь к центру просвета сосудов и замедляя поток крови, но никогда не перекрывая его полностью. В бляшках среди прочего содержатся отложения холестерина, клетки воспалительного иммунного ответа и кальций. Просвет сосуда сужается, и напор крови усиливается, проявляясь в виде периодической жгучей боли в груди (стенокардии), поскольку сердечная мышца пытается получить достаточное количество обогащенной кислородом крови для удовлетворения своих нужд.
Однако стенокардия может вызвать гораздо более критическое состояние. В какой-то момент бляшка может разорваться и попасть в центр потока. Тромбоциты, разыскивающие повреждения, бросаются к поврежденному участку, чтобы его перекрыть. И то, что было задумано в качестве физиологического ответа на ранение, становится патологическим ответом на бляшку. Замедленное течение реки превращается в застойное болото – происходит сердечный приступ.
Со временем фармакологи обнаружили целый спектр веществ и процедур, позволяющих предотвращать сердечные приступы или лечить пациентов, перенесших сердечный приступ. Конечно, к их числу относится и аспирин, препятствующий образованию тромбов тромбоцитами. Некоторые препараты рассасывают активные тромбы, другие препятствуют активации тромбоцитов