Иммунная система действует двояко: одному механизму распознавания не нужен клеточный контекст (В-клетки и антитела), тогда как другой запускается только в том случае, когда чужеродный белок представляется собственными клетками (Т-клетки). Именно это двоякое действие гарантирует, что вирусы и бактерии не просто выводятся антителами из крови, но также выводятся Т-клетками из инфицированных клеток, где они в противном случае могли бы обустроиться в безопасности.
Вот это, в отличие от обычного контекста употребления этого слова Аленом, действительно тонко.
Первые пациенты начали поступать в клиники и больницы в 1979 и 1980 годах. Зимой 1979 года врач из Лос-Анджелеса Джоэл Вейсман обратил внимание на появление в клинике молодых людей, чаще всего в возрасте двадцати-тридцати лет, со странным недомоганием: “с синдромом, напоминающим мононуклеоз с лихорадочным состоянием, снижением массы тела и увеличением лимфатических узлов”14. На другом побережье Америки тоже неожиданно возникли кластеры этой необычной болезни. В марте 1980 года в Нью-Йорке у пациента по имени Ник была выявлена странная изнуряющая болезнь: “усталость, потеря веса и медленное разрушение всего организма”15.
В начале 1980 года пациентов стало больше, и опять-таки главным образом это были молодые люди из Нью-Йорка и Лос-Анджелеса, и у многих развивалось воспаление легких, раньше наблюдавшееся только у пациентов с очень сильно пониженным иммунитетом и вызванное настолько редким патогеном, что врачи знали о нем только по учебникам, – пневмоцистная пневмония. Болезнь была настолько редкой, что единственное лекарство против нее – пентамидин – распространялось через государственные аптеки. В апреле 1981 года фармацевт из американского Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) отметил, что потребление этого противогрибкового препарата выросло почти в три раза, и все запросы, по-видимому, приходили из разных больниц Нью-Йорка и Лос-Анджелеса.
Пятое июня 1981 года стало важной датой: в тот день в еженедельном отчете CDC о заболеваемости и смертности в стране (Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR) появилось сообщение о пяти молодых людях с пневмоцистной пневмонией, причем отмечалось, что все они жили в Лос-Анджелесе, в нескольких километрах друг от друга16. Позднее выяснилось, что часто заболевали мужчины, имевшие гомосексуальные контакты. “Необычно развитие пневмоцистной пневмонии у пяти ранее здоровых индивидуумов без клинических признаков снижения иммунитета”, – сообщалось в отчете17. “У троих обследованных пациентов наблюдалось нарушение иммунной функции, двое из четырех сообщили о недавнем гомосексуальном контакте. Все вышеперечисленные наблюдения указывают на возможность нарушения клеточного иммунитета, связанного с практикой, располагающей к передаче оппортунистических инфекций”18.
А затем на обоих побережьях к врачам стали обращаться мужчины с редким раком кожи и слизистых оболочек. Саркома Капоши, прежде мало распространенная в Соединенных Штатах, является вялотекущим злокачественным заболеванием, связанным, как было установлено впоследствии, с вирусной инфекцией. Обычно болезнь характеризуется появлением лиловатых повреждений кожи и изредка встречается у пожилых мужчин из Средиземноморского региона и пациентов из эндемичных районов субэкваториальной части Африки. Однако в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе саркома приобрела форму агрессивного инвазивного рака, из-за которого руки и ноги пациентов покрывались эрозийными лиловыми рубцами. В марте 1981 года журнал Lancet опубликовал отчет о еще восьми подобных случаях19. К тому времени Ник, пациент с тяжелой формой заболевания, уже скончался от кавернозных поражений головного мозга, вызванных распространенным и обычно неопасным патогеном Toxoplasma gondii, который часто переносят домашние кошки.
К концу лета 1981 года совершенно неожиданно произошла вспышка необычного заболевания, раньше наблюдавшегося только у людей с тяжелыми формами иммунодефицита. Каждую неделю в отчетах MMWR появлялись тревожные сообщения о многоликой чуме, проявлявшейся в виде, казалось бы, несвязанных заболеваний: все новые и новые случаи пневмоцистной пневмонии, криптококкового менингита, токсоплазмоза, саркомы Капоши у молодых людей. Странные неопасные вирусы вдруг становились активными и агрессивными, на пустом месте развивались лимфомы.
Единственным общим эпидемиологическим фактором появления этих заболеваний была выраженная корреляция с гомосексуальными контактами между заболевшими мужчинами, хотя к 1982 году стало ясно, что в группу риска также попадали люди, часто подвергающиеся переливанию крови, например пациенты с нарушениями свертывания крови из-за гемофилии. И почти в каждом случае наблюдались признаки катастрофического отказа иммунной системы, особенно клеточного иммунитета. В 1981 году в журнале Lancet было опубликовано письмо в редакцию с предложением назвать эту группу заболеваний “синдромом риска геев”20. Некоторые называли болезнь “иммунодефицитом гомосексуалистов” или, еще хуже (и с очевидным дискриминационным оттенком), “раком геев”21. В июле 1982 года, когда врачи все еще отчаянно искали причину заболевания, его стали называть синдромом приобретенного иммунодефицита, сокращенно – СПИДом22.
В чем же причина такого коллапса иммунной системы? В 1981 году три группы исследователей в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе независимо друг от друга занялись обследованием пациентов и обнаружили, что их иммунная система разрушена (в отчете MMWR за июнь 1981 года уже говорилось о коллапсе клеточного иммунитета)23. Вскоре благодаря анализу всех типов иммунных клеток было установлено, что главное нарушение связано с дисфункцией CD4+ Т-хелперов, которых оказалось мало. В норме количество CD4+ клеток составляет от пятисот до полутора тысяч на кубический миллиметр крови. У пациентов с продвинутой формой СПИДа их было лишь пятьдесят или даже десять. Одна группа ученых отмечала, что СПИД был “первым человеческим заболеванием, которое можно охарактеризовать избирательной потерей специфической группы Т-клеток, а именно – CD4+ Т-хелпе-ров/индукторов”24. Для диагностики СПИДа в качестве критерия было определено пороговое значение в двести CD4+ Т-хелперов на один кубический миллиметр крови.
Вскоре выяснилось, что в развитии заболевания играет роль инфицирующий агент, возможно вирус. Он мог передаваться половым путем, как при гомосексуальных, так и при гетеросексуальных контактах, при переливании крови и через зараженные иглы для внутривенных инъекций, обычно при употреблении наркотиков. Стандартные тесты не выявляли известных вирусов или бактерий. Инфекция была вызвана новым вирусом из неизвестного источника, атаковавшим клеточный иммунитет. Это был “идеальный шторм”, поскольку идеальный (в биологическом и метафорическом плане) патоген уничтожал именно ту систему, которая предназначена для его уничтожения.
Вирус СПИДа был идентифицирован французскими учеными Люком Монтанье и Франсуазой Барре-Синусси[103], которые 20 марта 1983 года опубликовали в журнале Science статью о выделении нового вируса из лимфатических узлов больных СПИДом25. За последующие годы болезнь распространилась по Европе и Америке, убив тысячи людей, но ученые продолжали спорить, является ли именно этот вирус причиной СПИДа. В 1984 году исследователи из лаборатории Роберта Галло в Национальном институте рака положили конец этим спорам: они опубликовали в журнале Science четыре статьи, однозначно доказав, что причиной СПИДа является именно этот новый вирус26.
Его окрестили вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)27. Исследователи из лаборатории Галло описали метод культивирования вируса и создали к нему антитела, что позволило разработать первые методы для его обнаружения.
Обычно мы думаем о СПИДе как о вирусном заболевании. Но вместе с тем это и клеточное заболевание. CD4+ Т-клетки находятся на перекрестке механизмов клеточного иммунитета. Называть их “помощниками” – все равно что называть Томаса Кромвеля чиновником среднего уровня. CD4+ клетки – не столько помощники, сколько главные распорядители иммунной системы, координаторы, центральное ядро, через которое проходят буквально все потоки иммунной информации. У них множество разных функций. Как мы уже обсуждали, их работа начинается при обнаружении пептидов патогена, загруженных на молекулы ГКГС класса II и представленных на поверхности клеток. Они активируют иммунный ответ, рассылая сигналы тревоги, способствуя созреванию В-клеток и привлекая CD8+ Т-клетки к местам проникновения вирусной инфекции. Они секретируют факторы, обеспечивающие сообщение между разными формами иммунитета. Это главный мостик между врожденным и приобретенным иммунитетом – между всеми клетками иммунной системы. И поэтому коллапс CD4+ клеток быстро приводит к коллапсу всей иммунной системы.
Высокий худой мужчина, пришедший ко мне на прием после обеда в пятницу, жаловался только на потерю веса. Ни лихорадки, ни озноба, ни ночной потливости. Но вот масса тела стремительно снижалась. Каждый день он вставал дома на весы и недосчитывался очередного фунта. Он рассказал, что на протяжении последних шести месяцев затягивал ремень все сильнее и сильнее, дырочка за дырочкой, пока не добрался до последней. Но брюки все равно спадали.
Я стал расспрашивать подробнее. Бывший агент по недвижимости из Род-Айленда; был женат, но теперь жил один. Складывалось странное впечатление: он совершенно откровенно говорил о медицинских симптомах и рисках, но при этом был весьма сдержан в описании своей личной жизни и выдавал лишь туманную информацию.
– Внутривенные наркотики? – спросил я.
– Нет! – категорически возразил он. – Никогда.
– В вашей семье были случаи рака?
– Да, отец скончался от рака толстой кишки. У матери был рак молочной железы.