– Незащищенные половые контакты?
Он посмотрел на меня как на сумасшедшего.
– Нет.
Он заявил, что уже много лет ни с кем не спал.
Я осмотрел его. Ничего особенного. “Давайте проведем обычные анализы”, – сказал я. Бессимптомная потеря веса – трудная врачебная загадка. Надо было исключить наличие скрытых кровотечений или каких-то признаков рака. Вероятность туберкулеза казалась невысокой. Риск ВИЧ был невелик, но к этому следовало вернуться.
Время приема вышло, и он уже собирался уходить. Он носил кроссовки на босу ногу. И когда он повернулся, я краем глаза увидел на его лодыжке, прямо над ботинком, сине-лиловое пятно.
– Подождите минуточку, – попросил я. – Снимите обувь.
Я внимательно изучил повреждение. На коже был небольшой бугорок, размером с фасолину и цвета темного баклажана. Похоже было на саркому Капоши. “Давайте проверим содержание CD4+ клеток”, – сказал я. И аккуратно добавил: “И сдадим анализ на ВИЧ”. Казалось, это его не встревожило.
Через неделю пришли результаты: у него был СПИД. Количество CD4+ клеток было в десять раз ниже нормы, и биопсия лилового пятна дала положительный результат. Как я и предполагал, это была саркома Капоши – одно из типичных осложнений СПИДа.
Я направил мужчину к специалисту по ВИЧ. В следующий раз, когда он вновь пришел ко мне на прием, он категорически отрицал наличие у себя каких-либо факторов риска, связанных с ВИЧ/СПИДом: незащищенные половые контакты с мужчинами или женщинами, внутривенное введение наркотиков, переливание крови. Как будто вирус проник в его организм из воздуха. Бесполезно было пытать его дальше. Между нами встала ширма неприкосновенности частной жизни. В романе “Дети полуночи”, вышедшем в 1981 году, Салман Рушди рассказывает о враче, которому разрешили осматривать молодую пациентку только через отверстие в белом отрезе ткани28. Временами мне казалось, что я тоже обследую пациента через покрывало – но что оно скрывало? Гомофобию? Отрицание? Сексуальный стыд? Зависимость? Мы начали противовирусную терапию. Количество CD4+ клеток стало расти. Медленнее, чем мы ожидали, но все же расти, день ото дня. Вес стабилизировался.
И вдруг он опять стал худеть. Неожиданно на плече возникли два новых сине-лиловых пятна. Ушибы? Опять саркома Капоши? Но по времени это не сходилось. У мужчины начались приступы жара и лихорадки. В подмышечных впадинах появились опухоли, а два новых сине-лиловых пятна увеличились в размере. Через несколько дней он вновь оказался в реанимационном отделении.
После этого ситуация быстро вышла из-под контроля. Артериальное давление резко упало, пальцы ног посинели. В образцах крови нашли бартонеллу – бактерию, которую часто обнаруживают у больных СПИДом. Но в этом сложном случае произошел еще один поворот: новые иссиня-черные пятна на коже оказались не саркомой Капоши, а опухолевидными выростами, которые были образованы кровеносными сосудами, пораженными бартонеллой. Какова вероятность, что два идентичных повреждения на коже одного и того же пациента будут иметь две совсем разные причины? Иногда медицинские загадки оказываются сложнее, чем можно предположить.
Мы лечили его антибиотиками доксоциклином и рифампином, пока симптомы не исчезли. Мужчина провел в больнице две недели. Когда я пришел его навестить, он опять был очень сдержан. Бартонелла почти всегда передается через кошачьи царапины; обычно болезнь переносят блохи через царапины на коже.
Мы какое-то время сидели молча, будто каждый обдумывал свою стратегию в предстоящей битве умалчиваний.
“Кошки? – спросил я. – Вы не говорили, что у вас есть кошки”. Он посмотрел на меня с изумлением. У него нет кошек.
Факторов риска ВИЧ нет. Наркотиков нет. Незащищенных половых контактов нет. Кошек и царапин тоже нет. Я пожал плечами и ушел.
К счастью, мужчина вылечился от инфекции. Антиретровирусные препараты сработали, и количество CD4+ клеток вернулось к норме. Но причины болезни так и остались неизвестны. Иногда человеческие загадки сложнее медицинских.
Методы лечения ВИЧ-инфицированных больных изменились, когда появилась комбинированная противовирусная терапия с применением трех или четырех препаратов. Фармацевтические возможности борьбы с вирусом год от года расширяются. Есть лекарства, которые препятствуют репликации вируса, или предотвращают копирование РНК и ее встраивание в хозяйский геном, или не позволяют вирусу созревать и производить инфекционные частицы, или мешают ему сливаться с чувствительными клетками, – в общей сложности пять или шесть разных классов препаратов. Теперь лечение стало настолько эффективным, что пациенты с ВИЧ могут жить десятилетиями без каких-либо проявлений вирусной инфекции. Они не излечиваются, но их состояние контролируется настолько тщательно и сопровождается такой низкой вирусной нагрузкой, что они не могут заразить других.
Лаборатории всего мира ищут вакцины против ВИЧ, которые могли бы полностью предотвратить распространение инфекции и тем самым устранить необходимость долгосрочной комбинированной терапии. Некоторые наиболее перспективные исследования сместились от лечения к профилактике. В одном испытании было показано, что введение двух доз противовирусного препарата невирапина ВИЧ-инфицированной матери перед родами и младенцу в течение трех дней после рождения снижает риск передачи инфекции с 25 до примерно 12 %29. Стоит такое лечение всего четыре доллара. Буквально каждый месяц проходят проверку более мощные сочетания лекарств, позволяющие предотвратить передачу инфекции ребенку от беременной матери или между людьми из групп риска после сексуального контакта.
Но пока мы ждем появления вакцины, уже есть один подход к лечению пациентов с клеточным заболеванием с помощью клеточной терапии. Седьмого февраля 2007 года ВИЧ-инфицированный пациент Тимоти Рэй Браун перенес пересадку костного мозга30. Брауну, родившемуся в Сиэтле, диагностировали ВИЧ-инфекцию в 1995 году, когда он учился в Берлинском университете. Его лечили противовирусными препаратами, в том числе новыми на тот момент ингибиторами протеаз, и на протяжении десяти лет у него не было симптомов болезни. Уровень CD4+ клеток был почти в норме, а вирусная нагрузка оставалась ниже предела обнаружения.
Однако в 2005 году он внезапно стал ощущать слабость и усталость и не смог больше совершать обычные велосипедные прогулки. Обнаружилась умеренная анемия, хотя ВИЧ находился под контролем. Биопсия костного мозга показала, что у мужчины острый миелоидный лейкоз – смертоносный рак белых кровяных клеток. (Брауну удивительно не повезло. Этот тип рака и ВИЧ-инфекция слабо связаны между собой. ВИЧ-инфицированные мужчины и женщины имеют повышенный риск развития некоторых типов лимфом и двукратно повышенный риск развития острого миелоидного лейкоза, но для прояснения картины требуются дополнительные исследования.)
Сначала Брауна лечили с помощью стандартной химиотерапии, но в 2006 году случился рецидив. На следующих этапах лечения онкологи предлагали использовать высокие дозы химиотерапевтических препаратов, чтобы убить все злокачественные клетки (но вместе с тем и лишить его способности защищаться от болезней), с последующей пересадкой костного мозга от подходящего донора. Обычно найти такого донора трудно, но в случае Брауна в международном регистре оказалось 267 совпадений. При наличии столь богатого выбора доноров берлинский гематолог Геро Хюттер, любитель экспериментальных исследований, предложил найти среди них донора с природной мутацией в ко-рецепторе CCR5, с помощью которого ВИЧ проникает в CD4 + клетки. У некоторых людей ген CCR5 во всех клетках, включая СИ4-положительные, имеет природную мутацию дельта-32 (это та самая мутация, которую китайский генетик Хэ Цзянькуй пытался создать у Лулу и Наны путем генетического редактирования). Люди с двумя унаследованными копиями такого мутантного гена CCR5 невосприимчивы к инфекции ВИЧ. Поэтому пересадка костного мозга для Брауна была бы не просто новым методом лечения, но и уникальным экспериментом.
Хюттер знал об одном бывшем пациенте, тоже из Берлина, которому отменили препараты против ВИЧ, поскольку у него была врожденная мутантная аллель гена, обеспечивающая устойчивость против этой инфекции. Вирусная нагрузка у того пациента не увеличилась даже после прекращения лечения препаратами против ВИЧ – это было признаком, хотя и не строгим доказательством, того, что геном конкретного человека влияет на его восприимчивость к ВИЧ.
Хюттер понимал, что случай Брауна позволит сделать значительный шаг вперед. Ген устойчивости обеспечит донор, а не реципиент стволовых клеток. И хотя главная задача пересадки костного мозга заключалась в том, чтобы вылечить Тимоти Брауна от лейкоза, Хюттер рассудил, что та же клеточная атака может быть направлена и против ВИЧ-инфекции.
К сожалению, меньше чем через два года после пересадки костного мозга лейкоз вернулся, так что была предпринята вторая попытка пересадки стволовых клеток от того же донора. То была тяжелая схватка. “Я был в исступлении, почти потерял зрение и был практически парализован”, – писал Браун в статье, вышедшей в 2015 году, через двадцать лет после постановки онкологического диагноза31. Выздоровление заняло месяцы, а затем годы. Постепенно он заново научился ходить, зрение восстановилось. Но Браун не принимал противовирусных препаратов, что и было запланировано после пересадки. Поскольку ему были пересажены стволовые клетки, имеющие ген CCR5 с мутацией дельта-32 – устойчивые к ВИЧ, он оставался ВИЧ-негативным. Он излечился от лейкоза и, что поразительнее, от ВИЧ.
Случай Брауна до сих пор широко обсуждается в медицинском сообществе. Поначалу его анонимно называли “берлинским пациентом”, но Браун рассказал о себе сам в средствах массовой информации и научных журналах в начале 2010 года, когда вернулся в Соединенные Штаты. На протяжении тринадцати лет он оставался ВИЧ-негативным и сам себя называл излечившимся. В 2020 году Тимоти Рэй Браун скончался в результате рецидива лейкоза в возрасте пятидесяти четырех лет, но в его крови по-прежнему не было никаких признаков ВИЧ-инфекции.