44.
Пациентов отправляли домой с электродами в голове и аккумуляторами. Через шесть месяцев четверо из шести все еще реагировали на стимуляцию и демонстрировали значительные и объективные показатели улучшения настроения. “Синдром полностью исчезал, – рассказывала Мейберг впоследствии в одном из интервью. – У одних людей изменения были очевидными, тогда как другим требовалось больше времени – целый год или два. А третьим [глубокая стимуляция мозга], по-видимому, не помогла по непонятным пока причинам”.
Иллюстрация из статьи Мейберг, изображающая встраивание электрода через череп в область Бродмана в мозге. Длительная электростимуляция нейронов этой зоны использовалась для борьбы со стойкой формой депрессии.
Мейберг провела эту процедуру примерно сотне пациентов. “Реагировали не все, и мы не знаем почему”, – рассказала она мне. Но в некоторых случаях эффект был почти мгновенным. Одна женщина, тоже медсестра, описывала свое состояние как полную невозможность чувствовать эмоциональную или даже сенсорную связь. “Она рассказывала, что ничего не ощущала, когда брала на руки собственных детей. Никаких переживаний – ни покоя, ни удовольствия”. Когда Мейберг включила аппарат для глубокой стимуляции, пациентка повернулась к ней и сказала: “Знаете, что странно? Я чувствую связь с вами”. Другая пациентка помнила точный момент начала болезни. “Она гуляла с собакой вокруг озера и вдруг почувствовала, что исчезли все цвета. Все стало черно-белым. Или просто серым”. Когда Мейберг начала стимуляцию, пациентка выглядела шокированной: “Цвета проступили”. А еще одна женщина описывала свою реакцию как смену времен года. Это была еще не весна, но она чувствовала ее дуновение. “Крокусы. Они проклюнулись”.
“Существует еще много загадок, которых я не понимаю, – продолжала Мейберг. – Известно, что депрессия имеет психомоторный компонент: часто пациенты не могут двигаться. Они лежат в постели в состоянии оцепенения. Когда мы включаем стимуляцию, они вновь обретают желание двигаться, но почему-то у них при этом постоянно появляется желание заняться уборкой. Вынести мусор из кухни. Помыть посуду. Один пациент до депрессии был «адреналиновым наркоманом» – прыгал с парашютом. Когда мы включили прибор, он заявил, что снова хочет двигаться”.
“Чем вы хотите заняться?” – спросила его Мейберг.
“Хочу убраться в гараже”.
Сейчас проводятся более строгие испытания (рандомизированные, контролируемые, с участием нескольких медицинских организаций), связанные с применением глубокой стимуляции мозга для лечения пациентов с депрессией, не поддающейся другим методам воздействия. Замечу, что важное исследование под названием BROADEN (Brodmann area 2$ Deep Brain Neuromodulation), начатое в 2008 году, было остановлено по той причине, что первые результаты по степени эффективности оказались несопоставимы с тем, что наблюдала Мейберг45. В 2013 году, когда стали известны результаты глубокой стимуляции мозга приблизительно девяноста пациентов на протяжении как минимум шести месяцев, оказалось, что их состояние было не лучше, чем у пациентов из контрольной группы, перенесших хирургическую операцию, но без стимуляции (и даже хуже: у некоторых пациентов встраивание электродов приводило к осложнениям; у одних развивалась инфекция или появлялись невыносимые головные боли, у других отмечалось даже усиление депрессии и тревожности). Спонсор испытаний компания St. Jude's (позднее приобретенная компанией Abbott) приостановила исследования. Журналисты писали: “Этот суровый опыт заставил [Мейберг] вернуться к исходным принципам: проанализировать критерии отбора потенциальных кандидатов [для глубокой стимуляции мозга], определить пути совершенствования имплантационной процедуры для привлечения хирургов, в меньшей степени с ней знакомых, улучшить способы настройки прибора после имплантации в мозг пациента и, что важнее всего, провести исследования, которые помогут объяснить, почему глубокая стимуляция мозга подходит одним пациентам и не подходит другим и как идентифицировать этих пациентов до проведения хирургической операции. Изучается и обратная сторона: как до проведения операции определить, кому из пациентов удастся помочь, причем максимально быстро”46.
Мейберг считает, что исследование BROADEN могло потерпеть неудачу по целому ряду причин. “Нужно находить правильных пациентов, правильную зону мозга и правильный способ регистрировать ответ. В этом отношении нам еще многое предстоит узнать”. Многих из ее самых ярых критиков переубедить не удалось. (“Разработчики электроприборов приходят, разработчики лекарств уходят”47, – писал один блогер с сарказмом, который не остался незамеченным его читателями.) Однако интересно, что через много месяцев участники этого прерванного испытания, которые продолжали носить включенное устройство для глубокой стимуляции мозга, начали испытывать выраженный и объективный эффект. В статье в журнале Lancet Psychiatry, опубликованной в 2017 году, сообщалось, что у 31 % пациентов, использовавших устройство на протяжении двух лет, а не шести месяцев, как в первоначальной фазе исследования, наблюдалась ремиссия – почти такой же показатель, какой был зарегистрирован в исходном исследовании Мейберг48. И это возобновило интерес к глубокой стимуляции мозга для лечения пациентов с тяжелой хронической депрессией. “Нам просто нужно найти правильный способ проведения исследований”, – прокомментировала Мейберг. Эта область деятельности прошла через свой собственный цикл расстройства настроения: безнадежность, затем экстаз оптимизма (возможно, преждевременного) и опять безнадежность. Наконец наступила фаза новых, но теперь уже осторожных надежд. В тот ноябрьский день мне показалось, что Мейберг почувствовала дуновение нового сезона. Стоял ноябрь, и в саду Маунт-Синай не было крокусов, но я знал, что в феврале они расцветут.
Тем временем глубокую стимуляцию мозга (я называю ее “терапией клеточных сетей”) начинают применять для лечения пациентов с разнообразными нейропсихиатрическими и неврологическими нарушениями, включая обсессивно-компульсивное расстройство и зависимости. Вывод следующий: электрическая стимуляция клеточных сетей становится новым медицинским подходом. Одни варианты этой терапии могут оказаться удачными, другие нет. Но даже если эти попытки приведут к умеренному успеху, они создадут человека нового типа (и новый тип личности): человека с имплантированным “стимулятором мозга”, модулирующим функцию клеточных сетей. Возможно, такие люди вскоре будут ездить по миру со сменными перезаряжаемыми аккумуляторами в красивых чехлах, а через металлоискатели в аэропорту они будут проходить со словами: “У меня в теле стоит аккумулятор, запитывающий встроенные в мой череп электроды, которые посылают импульсы клеткам моего мозга, чтобы регулировать мое настроение”. Быть может, и я буду одним из них.
Клетки-дирижеры. Гомеостаз, постоянство и равновесие
Каждая клетка выполняет свое специфическое действие, даже если получает стимул из других мест1.
Теперь досчитаем до двенадцати и помолчим.
Один раз на Земле
мы не будем говорить ни на каком языке,
мы остановимся на секунду
и не будем так сильно двигать руками2.
Большинство клеток, о которых мы говорили до сих пор, общаются между собой на близком расстоянии. За исключением клеток иммунной системы, привлекающих отдаленные клетки к месту инфекции и воспаления, мы не слишком часто сталкивались с ситуацией, когда клетки могут “переговариваться” через все тело. Нервные клетки “перешептываются” с соседними через синапсы. Клетки сердца так тесно физически слиты друг с другом, что электрический импульс в одной клетке распространяется на другие через межклеточные контакты. Многие клетки “шепчут”, но очень немногие “кричат”.
Однако организм не может существовать только за счет локальных контактов. Представьте себе, что какое-то событие затрагивает не одну систему, а все тело целиком. Голод. Хроническое заболевание. Бессонница. Стресс. Каждый отдельный орган может по-своему реагировать на такие события. Но если вернуться к представлению Вирхова о теле как о сообществе “клеток-граждан”, придется признать, что кто-то должен руководить передачей информации между органами. Какие-то сигналы, или импульсы, должны передаваться между клетками, информируя их о “глобальном состоянии” тела, в котором они живут. Такие сигналы передаются от одного органа к другому с током крови. Должен существовать механизм, обеспечивающий контакт между отдаленными частями тела. Мы называем эти сигналы гормонами, от греческого слова hormon, что означает “побуждать” или “приводить в действие”. В данном случае эти вещества побуждают тело действовать в качестве единого целого.
В складках брюшной полости, изогнувшись между желудком и петлями кишечника, располагается орган, имеющий форму листа, “загадочный, скрытый”, как описал его один патологоанатом3. Его две главные доли, “головка” и “хвост”, соединены “телом”. Александрийский анатом Герофил, живший примерно в 300-е годы до нашей эры4, вероятно, одним из первых идентифицировал эту часть тела в качестве индивидуального органа, но не дал ему названия (честно говоря, трудно понять, как можно открыть что-то и не назвать). Слово pancreas появилось в медицинской литературе в текстах Аристотеля, однако оно не давало никакого намека на функцию органа: pan означает “все”, a kreas означает “плоть” – “орган всей плоти”. Через четыреста лет после Герофила во время своих анатомических изысканий Гален заметил, что pancreas (поджелудочная железа) содержит выделения (секреты). Но он тоже не был уверен, в чем именно заключается функция этого органа, хотя Гален обычно с легкостью выдвигал гипотезы. “Вена, артерия и нерв сходятся позади желудка, и все эти органы легко уязвимы в месте расхождения… Поэтому природа мудро задумала создать железистое тело, называемое поджелудочной железой, и разместила под ним и вокруг него все органы, заполнив пустое пространство, так что ни один из них не остается без опоры”