тощение) и усилением человеческих способностей (увеличение роста или накачивание мускулов). Усовершенствование становится новым типом эмансипации. И чем сильнее стираются границы между оздоровлением и усилением, тем с большей вероятностью мы воспринимаем “сырой” материал, о котором говорит Сейлтен, в буквальном смысле “сырым” материалом, требующим превращения во что-то другое – в нового человека, выстроенного заново. Слово “приготовленный” в противоположность слову “сырой” имеет оттенок улучшения, но также и некоторого жульничества. Является ли улучшение жульничеством? Что, если оно используется для предотвращения заболевания, которое может возникнуть, а может и не возникнуть? Следует ли вводить в стареющее колено стволовые клетки хрящевой и костной ткани еще до возникновения остеоартрита, т. е. в стадии до развития заболевания?
В Кремниевой долине, недалеко от госпиталя Стэнфорда, где больные лейкозом дети ожидают пересадки костного мозга для производства новой крови, действует стартап “Амброзия”, который продает переливание плазмы молодой крови, “полученной от молодых людей в возрасте от шестнадцати до двадцати пяти лет”12, для “омоложения” поскрипывающих и увядающих, но чрезвычайно хорошо обеспеченных тел стареющих миллиардеров. Вместо того чтобы откачивать старую кровь из мертвых тел, мы вливаем молодую кровь в стареющие тела – процесс, обратный мумифицированию (мне хотелось провести аналогию с вампирами, но, возможно, мы найдем новые слова для описания этого отвратительного типа клеточного омоложения, скажем “разбальзамирование” или “демумификация”). Один литр такой “молодой крови” стоит восемь тысяч долларов, два литра продаются со скидкой за двенадцать тысяч. В 2019 году FDA вынесло по этому поводу суровое предупреждение, указывая на отсутствие положительных результатов, однако компания утверждает, что метод работает.
“Принимать и ценить сырой материал, с которым вам приходится работать”. Какой сырой материал? Рассуждения Сэн-дела и Сейлтена касаются генов, и генная терапия, редактирование генома и генетический отбор действительно занимают умы специалистов в области этики, врачей и философов на протяжении последнего десятилетия. Но гены без клеток мертвы. Истинный “сырой материал” для построения человеческого тела – это не информация, а способ оживления, расшифровки, трансформации и интеграции этой информации, а именно – клетки. “Геномная революция индуцировала своего рода моральное головокружение”, – пишет Сэндел13. Но проявится это моральное головокружение в результате клеточной революции.
Молодого человека с древним как мир заболеванием звали Уильям К. Я тогда работал над диссертацией по гематологии в Бостоне и увидел его сначала в больничной палате, а потом в нашей клинике. Ему был двадцать один год, и он был болен серповидноклеточной анемией. Он попадал в больницу примерно раз в месяц в состоянии “криза”: боли в костях и в груди были такими сильными, что погасить их удавалось только с помощью длительных внутривенных инъекций морфия.
Мы понимаем суть серповидноклеточной анемии на клеточном и молекулярном уровнях. Это заболевание связано с гемоглобином – эта молекула, переносящая кислород, содержится в эритроцитах крови и, возможно, является одной из самых сложных молекулярных машин, созданных эволюцией. Гемоглобин представляет собой комплекс из четырех белков и по форме напоминает четырехлистный клевер. Два “листа” образованы альфа-цепями белка глобина, два других – бета-цепями глобина.
В центре каждого из этих белков расположена другая химическая структура – гем. А в центре гема находится атом железа. Этакая матрешка. Эритроциты содержат молекулы гемоглобина, в которых есть гем, а гем удерживает атом железа. Именно этот атом железа связывает и высвобождает кислород.
Сложный молекулярный аппарат, основанный на этих четырех атомах железа в молекуле гемоглобина, имеет строго определенное назначение. Нельзя, чтобы эритроциты просто связывали кислород и удерживали его – они должны его высвобождать. Эритроциты забирают свой груз – кислород – в капиллярах легких и разносят его по кровотоку. Когда они попадают в обедненные кислородом ткани (благодаря сердцу, которое проталкивает их по телу каждую минуту), гемоглобин в буквальном смысле скручивается и высвобождает кислород, связанный атомами железа. В гемоглобине кроется секрет крови: этот белковый комплекс настолько важен для нашего существования, что в ходе эволюции появились клетки, главная задача которых состоит в переносе этого комплекса по организму.
Но система доставки крови не работает, если переносчик кислорода гемоглобин оказывается неправильно сформирован. При серповидноклеточной анемии человек наследует мутацию в обеих копиях гена бета-цепей глобина. Это едва заметная мутация, заключающаяся в замене одной-единственной аминокислоты в последовательности белковой цепи. Но результаты мутации ужасны: эта маленькая замена приводит к образованию белка, который в среде с низким содержанием кислорода вместо сферической формы образует волокнистые кластеры. Волокнистые кластеры деформируют эритроциты. Это уже не подвижные клетки в форме монеток. Кластеры гемоглобина налипают на клеточную мембрану, и клетки съеживаются, принимая форму полумесяца. Таким серповидным клеткам трудно перемещаться с током крови, они образуют агрегаты и забивают кровеносные сосуды, особенно в тканях с низким содержанием кислорода: в глубинах костного мозга и кишечника, в кончиках пальцев рук и ног. Закупорка капилляров сопровождается такой болью, как будто в кости ввинчивают штопор (Уильям говорил про свои приступы, что его словно помещали в камеру пыток, “а потом запирали все двери”). Получается своего рода инфаркт костного мозга или кишечника. Врачи называют данный синдром серповидноклеточным кризом.
У Уильяма К. такие эпизоды происходили каждый месяц. Его доставляли в больницу в состоянии агонии. Когда боль слегка затихала, его отпускали домой, выписав таблетки. Но над ним (и надо мной) кружились два демона – боязнь заработать зависимость от опиоидных препаратов и страх перед очередным кризом. Я занимался его лечением в больнице, и моя задача заключалась в том, чтобы усмирять этих демонов, давая ему столько лекарства, чтобы ослабить боль, но не переборщить.
В период между 2019 и 2021 годами несколько независимых исследовательских групп заявили о проведении испытаний генной терапии для борьбы с серповидноклеточной анемией14. Одна стратегия заключается в отборе стволовых клеток крови пациента, как при стандартной пересадке. Далее с помощью вируса в стволовые клетки вводят нормальную копию гена бета-цепей. А потом эти клетки, теперь уже содержащие правильную копию гена, пересаживают обратно пациенту, и из них образуются клетки с нормальным геном. (У нескольких пациентов после проведения этой процедуры наблюдались улучшения, но испытания были остановлены, поскольку у двух участников возникло состояние, подобное лейкозу. Пока неизвестно, было ли это результатом действия вируса или химиотерапии, которая требуется при пересадке клеток15.)
Вторая, весьма хитроумная стратегия основана на особенностях человеческой физиологии. Гемоглобин в эритроцитах плода отличается от гемоглобина в эритроцитах взрослого человека. Плод в матке окружен жидкостью с очень низким содержанием кислорода и вынужден активно добывать кислород из материнских клеток крови, поступающих через пуповину (позднее, когда у плода формируются легкие, происходит переключение на “взрослую” форму гемоглобина). По этой причине в клетках крови плода содержится особая форма гемоглобина (фетальный гемоглобин), специфическим образом предназначенная для извлечения кислорода из околоплодной среды. Фетальный гемоглобин, как и взрослая форма, тоже состоит из четырех субъединиц, но других: он образован из двух альфа-цепей и двух гамма-цепей. Поскольку ни одна из них не кодируется геном бета-глобина (мутантного при серповидноклеточной анемии), нет и мутации, вызывающей болезнь. Это совершенно нормальный гемоглобин, который не деформирует клетки крови и, более того, прекрасно функционирует в среде с низким содержанием кислорода.
Стюарт Оркин и Дэвид Уильямс в сотрудничестве с группой других исследователей и компанией, занимающейся клеточной терапией, нашли способ постоянно активировать экспрессию фетального гемоглобина в стволовых клетках крови, тем самым преодолевая влияние деформированного гемоглобина взрослого человека16. У пациентов с серповидноклеточной анемией отбирают стволовые клетки крови, производят редактирование генома, так чтобы запустилась экспрессия фетального гемоглобина, и вводят обратно в тело. По сути, эритроциты взрослого превращаются в эритроциты плода и больше не съеживаются, приобретая форму полумесяца. Старая кровь становится молодой.
В 2021 году был опубликован отчет об испытаниях этого метода для лечения тридцатитрехлетней женщины с серповидноклеточной анемией17. За пятнадцать месяцев после процедуры уровень гемоглобина у нее в крови повысился почти в два раза. За два года до испытаний у нее ежегодно случалось от семи до девяти тяжелых болевых кризов. За полтора года после лечения не было ни одного. До сих пор в этом исследовании не было обнаружено проявлений лейкоза. Пока еще слишком рано говорить о возможных негативных эффектах, но с некоторой вероятностью эта женщина излечилась от серповидноклеточной анемии. Другая группа исследователей под руководством Мэтта Портеуса в Стэнфорде осуществляет редактирование генома для исправления мутации гена бета-цепи гемоглобина18 (данная стратегия направлена не на активацию фетального гемоглобина, а на исправление мутации гена, вызвавшей заболевание). Эта технология тоже находится на стадии испытаний, но первые результаты кажутся обнадеживающими19.
Я не знаю, захочет ли Уильям К. прибегнуть к одному из этих новых способов лечения. Я уже не являюсь его лечащим врачом.
Но я близко знал его на протяжении десяти лет и с учетом его смелости, чудовищной частоты болевых кризов и пугающего риска развития наркотической зависимости готов предположить, что он не откажется принять участие в одном из таких испытаний.