Длительность течения ВЗК чаще всего определяет его тяжесть, так как в патологический процесс попадают все новые участки кишечника, а затем и другие органы и системы.
Именно поэтому проблема выявляемости заболевания в доманифестный период, а лучше на этапе «зарниц» – первых аутоантител, является основной задачей современного клинициста, причем не только гастроэнтеролога, но и врача любой специализации.
Отмечается, что основной пик заболеваемости ВЗК приходится на возраст 20–30 лет, второй пик – на 60–70 лет. Заболеваемость у мужчин и женщин приблизительно одинакова.
В России, по данным исследования ESCApе[6], основной пик начала язвенного колита приходится на возраст 21–40 лет, а при болезни Крона он сдвигается к более молодому возрасту (22,5 % заболели до 20 лет) и отмечен в трех возрастных группах (<20, 21–30 и 31–40 лет), причем младшая возрастная группа количественно растет.
Из разных европейских публикаций следует, что заболеваемость ВЗК в странах Западной Европы вдвое выше, чем в странах Восточной Европы (болезнь Крона: 6,5 случаев на 100 тыс. населения по сравнению с 3,3; язвенный колит: 9,8 случаев на 100 тыс. населения по сравнению с 4,6). Однако, по данным региональных регистров Российской Федерации, распространенность ВЗК гораздо выше и составляет 5–12 случаев на 100 тыс. населения в регионах, где нет центров ВЗК, и свыше 40 случаев в регионах, где функционирует центр ВЗК. Данные эпидемиологического исследования на территории России свидетельствуют о ежегодном приросте заболеваемости (5–20 случаев на 100 тыс. населения), и этот показатель продолжает увеличиваться. Отмечен рост заболеваемости примерно в 6 раз за последние 10 лет.
Характерными особенностями эпидемиологии ВЗК в России являются поздняя диагностика и преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран). По данным регистра ГБУЗ «МКНЦ им. А. С. Логинова» ДЗМ (Москва), время установления диагноза «язвенный колит» составляет 8 месяцев от момента появления первых симптомов, болезнь Крона – 1,5 года.
Особое внимание в статистических исследованиях уделяется ежегодному увеличению числа госпитализированных пациентов, в том числе по экстренным показаниям. Так, в 2011 году в целом по Российской Федерации были госпитализированы с язвенным колитом всего 10 326 пациентов, в том числе по экстренным показаниям 3381, а в 2017 году – 19 656 и 5883 больных соответственно.
У детей, по сравнению со взрослыми, течение ВЗК характеризуется большей тяжестью, особенно в раннем возрасте, и может протекать на фоне иммунодефицитных состояний.
Примерно у трети пациентов первая манифестация ВЗК происходит до достижения ими 18-летнего возраста.
Согласно официальной статистике распространенность ВЗК у детей в мире в настоящее время составляет 2,2–6,8 на 100 тыс. детей. В Великобритании и Ирландии регистрируют до 700 новых случаев ежегодно, в Германии – в среднем 5 на 100 тыс. первичных случаев ВЗК у детей до 18 лет, то есть 800 детей ежегодно.
Отдельные российские исследования о распространенности ВЗК у детей подтверждают общую мировую тенденцию к их росту. По данным Детской городской клинической больницы им. З. А. Башляевой, отмечен неуклонный и резкий подъем заболеваемости. Так, если в 2017 году диагноз болезнь Крона был поставлен 25 детям, а диагноз язвенный колит – 17 детям, то в 2021 году – уже 87 и 188 детям соответственно. Количество эпидемиологических исследований ВЗК у детского и подросткового контингента мало и скудно описывает реальную картину заболеваемости, что связано с доманифестным субклиническим течением или стартом заболевания с внекишечных проявлений.
В детском возрасте ВЗК часто имеют отличное от взрослых течение, влияют на рост и половое созревание ребенка. Раннее начало, поздняя диагностика ВЗК у детей ведут к большему числу опасных для жизни осложнений.
Процент пациентов детского возраста с внекишечной манифестацией и стертой кишечной картиной растет. Сегодня ребенок с задержкой психоречевого развития и аутистическими чертами, у которого при диагностике обнаруживаются высокие титры антител к клеткам кишечника, становится достаточно типичным и обыденным случаем в нашей практике.
Огромная проблема постановки диагноза этому контингенту связана с дороговизной лабораторных исследований, необходимостью в частных случаях проходить инвазивные диагностические манипуляции (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, взятие биоптатов и т. д.), а также пугающим своей частотой игнорированием поликлиническими педиатрами первых вестников развивающегося тяжелого заболевания кишечника, особенно при наличии инвалидности по неврологическому и психиатрическому профилю с полным невосприятием причинно-следственных связей между развитием аутоиммунного заболевания ЖКТ и психоневрологической симптоматикой.
Несмотря на эти трудности, по нашему мнению, каждый пациент с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника должен быть обследован на предмет рисков развития у него воспалительного заболевания кишечника.
Мультинутритивная[7] дефицитарность, недобор веса и роста, задержка психоречевого и нередко моторного развития, грубые нарушения пищевого поведения и процесса освоения гигиенических навыков – все это значительнейшим образом лимитирует формирование личности ребенка, его социализацию и дальнейшие перспективы вырасти и реализовать свою социальную, трудовую и репродуктивную функцию, а значит, воспалительные заболевания кишечника вполне можно рассматривать как еще одно заболевание в плоскости поколенческой дегенерации.
Расстройство аутистического спектра
Детское здоровье находится в фокусе внимания исследователей по целому ряду причин. Во-первых, это можно рассматривать как оценку функционального здоровья родителей (здоровые родители – здоровые дети), во-вторых, известно, что детский организм более ярко и контрастно реагирует на все иммунные и инфекционные стрессы. Любое простудное заболевание, протекающее у ребенка, не остается незамеченным. Аналогичный процесс у взрослого протекает сглаженно и зачастую не требует вмешательства. Психопатологические расстройства у взрослых (неврозы, астенические состояния, панические атаки, депрессии) зачастую не воспринимаются как болезнь и расцениваются как результат усталости, эмоциональной перегрузки, а симптоматика сглаживается тормозящими поведенческими паттернами, позволяющими оставаться в социально приемлемых рамках. Фразы «взять себя в руки», «перетерпеть», «собрать волю в кулак» – это те поведенческие модели, которые сделают даже серьезные внутренние проблемы незаметными для окружающих.
У детей эти волевые тормозные механизмы, в силу возраста, отсутствуют, поэтому отклонения поведения рассматриваются как показатель невоспитанности или избалованности, а на самом деле психоэмоциональные отклонения у ребенка следует рассматривать как симптом внутреннего неблагополучия, такой же, как высокая температура, кашель или хрипы в легких.
Количество детей с расстройствами нервной системы, проявляющихся в виде нарушений поведения, также неуклонно растет, что коррелирует со снижением репродуктивного здоровья и нарастанием аутоиммунных заболеваний у взрослых фертильного возраста.
Первоначально рост количества поведенческих проблем пытались объяснить изменившейся внешней средой: увлечением современных детей гаджетами, гиперопекой со стороны родителей или неправильными подходами в воспитании. Неуспешность применяемых поведенческих и коррекционных методик объясняется отсутствием воздействия на первопричину – повреждение головного мозга у этих детей. В настоящее время передовые клиники рассматривают расстройства поведения и развития в ряду серьезных иммунологических и метаболических заболеваний.
Тяжесть течения любого заболевания отличается у разных людей, что не меняет сути патологического процесса. При оценке поведенческих расстройств единые по своей сути, но разные по степени тяжести поведенческие нарушения рассматривались в рамках различных нозологических форм.
Однако такие состояния, как синдром гиперактивности и дефицита внимания, расстройство аутистического спектра (РАС), ранний детский аутизм, атипичный аутизм, так называемая сенсомоторная алалия, аутоподобное расстройство и другие диагнозы, обозначающие поведенческие расстройства разной степени выраженности, являются едиными по своему патогенезу состояниями. Различия в тяжести течения заболевания для лечения не являются существенными.
Под ребенком с РАС понимается ребенок с нарушением взаимодействия, контактности и социализации, а также вторичными поведенческими расстройствами, наиболее тяжело воспринимающимися окружающими: агрессия, аутоагрессия, стереотипии, вокализации. Нередки и тяжелые случаи течения расстройств аутистического спектра, сопровождающиеся судорожным синдромом и эпилепсией.
Суммарно количество поведенческих расстройств, которые для простоты мы будем описывать как общую группу расстройств аутистического спектра, неуклонно растет, и в настоящее время число таких детей составляет уже 2 %. Всего лишь 10 лет назад их были единицы, не более 0,2 %, то есть за десятилетие мы отмечаем десятикратный рост заболеваемости. В ближайшее десятилетие мы ожидаем дальнейшего увеличения распространенности и заболеваемости РАС среди детей и подростков. Основой для столь пессимистичного прогноза стал оформившийся доковидный тренд, а также влияние коронавирусной инфекции и постковидного синдрома на репродуктивное здоровье потенциальных родителей. Молодые люди, перенесшие коронавирусную инфекцию в 2020–2022 годах, планируя беременность даже спустя 2–3 года после перенесенного заболевания, будут иметь более высокие риски рождения ослабленного ребенка, нежели их сверстники в доковидный период.
Следует отметить, что среди пациентов с расстройством аутистического спектра мальчики встречаются в шесть раз чаще.