Как я уже упомянул, депрессия и тревога возникают на стыке трех факторов: психологических травм, текущей ситуации в жизни и биохимии мозга. На первые два элемента можно повлиять с помощью психотерапии. Есть различные методики, например, психоанализ, гештальт, схема-терапия. Для тревожных нарушений одной из самых эффективных является когнитивно-поведенческая терапия.
А вот биохимию мозга можно попробовать изменить с помощью лекарственных средств. Самыми комфортными и безопасными являются антидепрессанты. Существует миф, что это такие страшные препараты, которые вызывают зависимость, с них потом невозможно «слезть». Это не так. Никакой зависимости не возникает, важно – индивидуально подобрать препарат в зависимости от текущей ситуации и сопутствующих заболеваний.
Главное, что должны понимать и врач, и пациент: целью лечения тревоги, депрессии, как и всех первичных головных болей, является повышение качества жизни человека. Поэтому никто не будет назначать лекарство, от которого человек будет спать весь день, но зато у него не будет ни боли, ни беспокойства. Лечение не должно быть хуже болезни!
В заключение этой части хочется еще раз отдельно подчеркнуть, что при частых головных болях, особенно при мигрени, существует большая вероятность, что мы столкнемся еще и с тревожными и депрессивными нарушениями. Нам же важно лечить человека в целом, а не только отдельную болезнь.
Итак, подытожим:
• есть факторы, которые могут учащать мигрень (недостаток спорта, много обезболивающих и так далее);
• тревога и депрессия – самые важные факторы учащения мигрени;
• если мы не устраним факторы учащения, наше лечение мигрени будет неэффективным;
• депрессия – это не только плохое настроение, а еще отсутствие сил и многие другие симптомы;
• тревогу и депрессию можно отлично лечить с помощью антидепрессантов и психотерапии;
• антидепрессанты – не страшные препараты, от их приема не возникает зависимости, лечение ими комфортно; главное – подобрать правильный препарат.
Менструальная мигрень
Мигрень возникает у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Причина этого очевидна – женские половые гормоны: эстроген и прогестерон.
В первую очередь – эстроген. Если мы посмотрим на график распространенности мигрени, то увидим, что у мальчиков и девочек вероятность мигрени практически одинакова, и только после периода полового созревания и начала менструального цикла девушки начинают страдать чаще парней. Второе совпадение графиков распространенности мигрени у мужчин и женщин мы видим уже в возрасте около 50 лет, когда цикл прекращается, возникает менопауза (климакс). А во время беременности мигрень утихает у 70–80 процентов пациенток, особенно во втором и третьем триместрах. Это связано с тем, что уровень гормонов стабилен, высокий, и нет резких колебаний, как во время месячных. Кроме того, существует распространенная форма головной боли, которая возникает у женщин только в дни до или сразу после начала критических дней – менструальная мигрень.
И здесь вновь вернемся к нашей Ирине: «Прошло несколько лет, Ирина забеременела, нагрузки на работе стало меньше и — о чудо! — голова стала болеть гораздо реже, а потом, к третьему триместру, прошла совсем. «Надо было раньше уходить с этой работы», — подумала тогда Ирина. Все было прекрасно, но после окончания кормления ребенка грудью кошмар вернулся — голова почему-то опять стала болеть стабильно каждую неделю».
МИГРЕНЬ ЗАБИРАЕТ У ЖЕНЩИН САМЫЕ ПРОДУКТИВНЫЕ ГОДЫ ЖИЗНИ
Почему так происходит? Дело в том, что мигрень чувствительна к колебаниям уровня женских половых гормонов. Перед началом менструации падает уровень эстрогена, что запускает механизм приступа. Причем если вы страдаете мигренью, приступы, связанные с менструациями, могут быть тяжелее и продолжительнее других.
Лечат менструальную мигрень в двух направлениях: снимают уже возникший приступ или предотвращают его. Снять приступ помогут триптаны. Еще используют нестероидные противовоспалительные средства и препараты эрготамина (по назначению врача).
Предотвращать приступы можно как стандартной профилактической терапией мигрени, так и мини-профилактикой. Последний вариант используют при истинной менструальной мигрени (когда голова болит только в начале цикла) и когда менструальный цикл регулярный – то есть мы можем предсказать приход месячных. В этой ситуации врачи назначают прием препаратов за 2–4 дня до вероятного дня менструации. Для такой мини-профилактики используют триптаны, эстрогены и препараты магния. Лечение продолжается 5–7 дней.
И на заметку! Очень часто женщины с менструальной мигренью наблюдаются не только у невролога, но и у гинеколога. Однако по результатам исследований гормональная терапия при лечении менструальной мигрени дала противоречивые результаты. У одних женщин, которые принимают оральные контрацептивы или используют внутриматочные системы, приступы менструальной мигрени прекращаются. Другие этого не отмечают. Если вы обсуждаете с гинекологами назначение комбинированных оральных контрацептивов, лучше выбрать вариант с минимальной дозой эстрогенов (называются низко– или ультранизкодозированные) – они практически не повлияют на течение обычной мигрени. Но нужно помнить, что комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны при мигрени с аурой – они могут значительно утяжелить ее течение и даже повысить риск развития инсульта в молодом возрасте.
При чем тут электрические скаты?
Построим логическую цепочку: мигрень – это заболевание головного мозга, головной мозг состоит из нейронов, нейроны передают информацию с помощью электрических импульсов. Значит ли это, что электрическими импульсами можно лечить мигрень?
История применения электрических аппаратов для лечения различных болезней возникла почти сразу с появлением электричества в повседневной жизни. Но еще до изобретения лампочек головную боль лечили электрическими скатами!
Римский физик Скрибоний Ларг в своем труде Compositiones medicae (50 г. до н. э.) рекомендовал в случае хронической головной боли прикладывать к голове больного концы электрического ската. А при подагре использовал ножные ванны с электрическими рыбами.
История лечения различных болевых синдромов с помощью стимуляции электрическим током разной частоты и интенсивности насчитывает несколько десятилетий. Одним из принципов работы нервной системы, который может лежать в основе этих методов, является теория воротного контроля боли. Суть ее в том, что за боль и за другую чувствительность (прикосновение, давление) отвечают разные нервы. Импульсы боли и прикосновения/давления, проходящие по этим нервам, встречаются на уровне спинного мозга. И в этом месте происходит удивительная вещь – импульсы по нервам, передающим прикосновение/давление, могут подавлять болевые импульсы! То есть закрывать «ворота боли» на уровне спинного мозга и не пускать их дальше, в головной мозг и наше сознание. Именно этим объясняется обычное бессознательное действие, когда, обо что-то ударившись, мы трем и гладим ушибленное место.
Скорее всего, только этой теорией воздействие различных аппаратов на мигрень не ограничивается и есть другие механизмы, связанные с работой головного мозга. Но оставим их обсуждение ученым. Давайте разберем те методики нейростимуляции, которые подтвердили свою эффективность при мигрени и уже доступны пациентам.
1. Транскраниальная магнитная стимуляция аппаратом eNEURA. (Транскраниальная означает воздействие снаружи черепа.) Это аппарат для домашнего использования. Стимуляторы магнитов в виде коробочки накладываются на область затылка во время приступа мигрени. И с помощью магнитного разряда, который пациент не чувствует, боль уходит. А также устраняет приступы мигрени с аурой.
2. Электрическая стимуляция в области шеи. Один из нервов, проходящий в области шеи, называется блуждающим. И оказалось, что, стимулируя его, можно изменить и активность головного мозга. Аппарат, который воздействует слабым электрическим током определенной частоты на этот блуждающий нерв, называется GammaCore. Он используется для лечения приступов мигрени и кластерной головной боли.
3. Еще один аппарат, который с помощью электричества лечит мигрень, называется Cefaly. Это единственный из трех аппаратов, который есть в России. Через специальный мягкий электрод он стимулирует область лба, в результате чего человек чувствует мурашки или покалывание в этой области. Эти ощущения связаны с тем, что там находятся волокна того самого тройничного нерва, который отвечает за развитие боли при мигрени. Изменение активности этих волокон приводит к сдвигам в тех зонах мозга, которые отвечают за мигрень. У этого аппарата есть два режима – для устранения приступа и для уменьшения их частоты (профилактическое лечение). Для профилактики необходимо ежедневное использование.
Все рассмотренные варианты нейростимуляции являются неинвазивными, то есть для их работы не нужно повреждать кожу, чтобы вживить электроды и провода.
Но в крайних случаях прибегают и к инвазивным методикам, то есть к имплантации (вживлению) нейростимуляторов и электродов. Делают это в самых крайних случаях, когда никакие средства не помогли, а человек не может нормально жить из-за изнурительных болей.
Первая методика – это установка стимулятора затылочного нерва. В области затылка с одной или двух сторон к затылочному нерву подводят тонкие электроды, а сам аппарат (небольшую коробочку) устанавливают под кожей, например в области ямки над ключицей. При включении стимулятора человек ощущает мурашки и онемение в области затылка. Механизм действия этой методики, как считается, связан с тем, что системы затылочного и тройничного нерва взаимодействуют между собой в головном мозге и таким образом происходит изменение активности ядра тройничного нерва, которое играет роль в приступах мигрени.