Александровский, 1976; Зейгарник, Братусь, 1980; Кабанов, 1978; Кабанов, Личко, Смирнов, 1983; Карвасарский, 1982; Цветкова, 1685). И, наконец, третий, организационный, план — создание и внедрение различных психологических служб, например службы семьи, службы школы, службы помощи личности в критических жизненных ситуациях и др. (Амбрумова, Тихоненко, Боргельсон, 1981; Бодалев, Обозов, Столин, 1981).
Необходимость сочетания всех этих трех тенденций прикладной психологии личности отражена в относительно новой сфере психологического обслуживания — психокоррекция и реабилитация онкологических больных. Возникновение ее связано с успехами комплексного лечения и ранней диагностики онкологических заболеваний, в частности рака молочной железы. Достижения современной медицины в этой области привели к тому, что все большее и большее число заболевших переживает длительные сроки после начала лечения, а значительный контингент может быть отнесен к категории выздоровевших (Le, 1984; Блохин, 1977; Герасименко, 1977).
Хирургическое удаление молочной железы, занимающее ведущее место в лечении рака этой локализации, приводит к возникновению психологических проблем, связанных с косметическими и функциональными последствиями радикальной операции (Марилова, 1984). Из сказанного видно, сколь актуальной является разработка представлений о пути психологической реабилитации больных раком молочной железы. Несмотря на обилие клинической и психологической литературы (Romsdahl, 1983; Greer, 1983; Sklar, Anisman, 1981; Stavraky et al., 1968; Wirsching, Stierlin, Hoffman et al., 1982), так или иначе связанной с изучением онкологических заболеваний, подступы к созданию эффективной системы мероприятий по психологической реабилитации онкологических больных только намечаются. Одна из основных причин недостаточной разработанности этих вопросов заключается в том, что саму практику реабилитации пытаются создать, минуя этап собственно психологических механизмов реабилитаций.
В настоящем исследовании использовались два момента, дающих возможность подойти к решению задачи психологической реабилитации онкологических больных. Первый заключается в изучении динамики мотивации личности на разных стадиях заболевания раком молочной железы на основе использования методов патопсихологического обследования. Второй момент включает в себя разработку представлений о природе психологической реабилитации данных больных, представлений, опирающихся на изученные закономерности изменения их мотивационной сферы.
В качестве методологической основы понимания путей коррекции и восстановления мотивационно-смысловой сферы личности выступает системно-деятельностный подход к личности (Асмолов, 1984). В контексте последнего дифференцируются понятия «индивид» (биологический индивид), «личность» и «индивидуальность»; дается характеристика личности как системного качества индивида, приобретаемого им в ходе присвоения общественно-исторического опыта в процессе различных видов совместной деятельности, присущих данному обществу. Предлагается следующая схема детерминации развития (и распада) личности: а) различные свойства и особенности индивида (конституция, генотип, биохимические характеристики организма, темперамент, свойства нервной системы, функциональные и органические поражения и т. п.) понимаются как «безличные» биологические предпосылки развития личности; б) социальная среда (выработанные в данном обществе социальные нормы поведения, понятия, орудия труда, ценности, социальные роли и стереотипы) — «безличные» предпосылки, источник развития личности; в) совместная деятельность и общение — движущая сила и основа развития личности.
Суть системно-деятельностного подхода к личности отражена в одном из высказываний А. Н. Леонтьева: «Мы привыкли думать, что человек представляет собой центр, в котором фокусируются внешние воздействия и из которого расходятся линии его связей, его интеракций с внешним миром, что этот центр, наделенный сознанием и есть его Я. Дело, однако, обстоит вовсе не так… Многообразные деятельности субъекта пересекаются между собой и связываются в узлы объективными, общественными по своей природе отношениями, в которые он необходимо вступает. Эти узлы, их иерархии и образуют тот таинственный "центр личности", который мы называем Я; иначе говоря, центр этот лежит не в индивиде, не за поверхностью его кожи, а в его бытии» (Леонтьев А. Н., 1977). При дальнейшем развитии этих представлений особый акцент следует поставить на том, что «центром» личности являются не сами «узлы» или иерархии деятельностей, а то, что в деятельности открывается личности в мире и побуждает ее действовать. Выбираемые субъектом социальные роли, приобретение личностного смысла, ценности и идеалы, определяющие устойчивость, направленность личности, мотивационные ориентации и смысловые установки — все эти проявления личности, формируемые в процессе деятельности, составляют ее мотивационносмысловую сферу, совокупность согласующихся между собой или же, напротив, противоречащих друг другу мотивационно-смысловых отношений субъекта в данной социальной ситуации развития.
Главная особенность мотивационно-смысловых образований личности — это производность мотивов, личностных смыслов и смысловых установок от места человека в системе общественных отношений, от занимаемой им социальной позиции. Эта особенность природы мотивационно-смысловых образований наглядно выступила в исследовании А. Н. Леонтьева и А. В. Запорожца (Леонтьев А. Н., Запорожец, 1945), посвященном восстановлению движений у бойцов после ранения во время Великой Отечественной войны. Резкие перестройки личности вплоть до потери Я вследствие резкой смены социальной позиции описаны Э. Эриксоном (Erikson, 1968) на примере возвратившихся с войны американских солдат, оказавшихся не в силах найти свое место в обществе в мирное время и тем самым найти свое Я. Неврозы потери личностью смысла существования, выделенные основателем логотерапии B. Франкл (Frankl, 1973), также, как известно, возникают из-за изменения социальной позиции, например, из- за потери работы, ухода на пенсию и т. п. Указанные исследования приводят к выводу, что изменение мотивационно-смысловой сферы личности всегда производно от ее социальной позиции и той деятельности, в процессе которой возникли мотивационно-смысловые отношения к миру, к другим людям, к самому себе. Поэтому только деятельность, в том числе и деятельность общения, побуждаемая теми или иными смыслообразующими мотивами и служащая основой для эмоциональной идентификации с другими людьми, может изменить личностные ориентиры пациента. В связи с этим существенное продвижение в разработке вопросов психологической реабилитации личности произойдет, если в основу реабилитации будет положен методический принцип деятельностного опосредствования мотивационно-смысловых образований личности. Общая идея этого принципа состоит в том, что перестройка и коррекция личности осуществляется через организацию и изменения личностно-значимой деятельности (Асмолов, 1979). Во избежание недоразумений заметим, что не стоит отождествлять между собой личностно-значимую деятельность и работу, через которую часто ведется процесс трудовой реабилитации. Дело в том, что работа может и не затрагивать мотивов личности, не иметь личностного смысла. Только приобретшая личностный смысл работа психологически становится деятельностью.
Из принципа деятельностного опосредствования мотивационно-смысловых образований вытекает ряд конкретных методических приемов реабилитации— прием «опоры на сохранные смысловые установки личности», прием «включения личности в значимую деятельность», прием «демонстрации последствий поступка личности для других людей». Прием «опоры на сохранные трудовые смысловые установки личности» был использован В. Э. Реньге (1978) при изучении роли личностного фактора в восстановлении трудовой деятельности больных шизофренией. На материале психологической реабилитации больных алкоголизмом К. Г. Сурновым (1982) было показано, что смысловые установки больных, не изменяющиеся с помощью чисто поведенческих или вербальных методов воздействия, перестраиваются при включении больных в личностно-значимую деятельность. Однако в этих исследованиях, реализующих принцип деятельностного опосредствования мотивационно-смысловых образований, в тени остался вопрос о зависимости мотивов и установок от социальной позиции, задающей веер мотивов личности.
Исходной для данного исследования явилась гипотеза о том, что ключ к изменению мотивации онкологических больных следует искать не в соматической сфере индивида и не в процессах его самосознания, а в трансформации объективно-жизненной социальной позиции личности, в системе общественных отношений, которая определяет смену мотивов личности и преобразование ее индивидуального сознания. Из этой гипотезы вытекает подход к пониманию психологической реабилитации, рассматривающей реабилитацию как процесс перестройки социальной позиции личности, которая задается социальной ролью онкологического больного.
Подобное понимание природы личности отличается от клинической и традиционной психологической ориентаций изучения динамики личности больных раком. Работы первой ориентации, принадлежащие прежде всего психиатрам (Попова, 1975; Скворцов, 1946; Ромасенко, Скворцов, 1961), позволили ярко описать феноменологию изменений личности при онкологических заболеваниях. И в этом сильная сторона клинических описаний, имеющих своим источником наблюдение реальных изменений личности, а не лабораторный эксперимент. Но отсюда же проистекает уязвимая сторона чисто клинической ориентации в исследовании личности, когда ограничиваются исключительно констатацией хода динамики личности, обходя лежащие за этой динамикой собственно психологические механизмы происходящих изменений. Представители же психологической ориентации, опирающиеся на модернизированные варианты психоанализа (