Такая трансформация встречается более чем у 80 % женщин и не имеет связи с какими-либо заболеваниями. Если делать цистоскопию у одной и той же женщины в разные фазы цикла, то можно заметить, как эта зона меняется в размерах и даже полностью исчезает без какого-либо лечения. Большинство женщин, никогда не жаловавшихся на мочевую систему, имеют такой участок в области треугольника.
Из-за того, что в зоне треугольника слизистая не такая, как в остальном мочевом пузыре, она легче подвергается воспалению и может иметь повышенную чувствительность к веществам, содержащимся в моче. Эта зона высокой болевой чувствительности.
Если возникает острый цистит, то чаще всего основной очаг воспаления формируется именно в области треугольника. Возникает резкая боль, ложные позывы мочиться – все это связано именно с особенностями строения этой части мочевого пузыря.
В очень редких случаях, при частых рецидивах цистита и несвоевременном лечении, может возникать особый вид цистита – псевдомембранозный тригонит. Он непросто поддается лечению, и в некоторых случаях действительно может потребоваться операция – прижигание этой зоны.
Почему возникла такая путаница? Почему метаплазию называют то лейкоплакией, то тригонитом?
Скорее всего, дело в закравшейся много лет назад ошибке перевода иностранной литературы. Кто-то описал изменения при тригоните, назвав это «лейкоплакия», и с точки зрения описания был прав – он видел белое пятно и имел полное право на подобное название. Описание попало в учебник, а с учетом того, что цистоскопический атлас (большой учебник с изображениями того, что можно увидеть в мочевом пузыре во время цистоскопии) в России один, изданный в 1954 году, перепечатывание ошибки совсем неудивительно. Кстати, в этом атласе описана истинная лейкоплакия – по всей поверхности мочевого пузыря, а не треугольника.
Современная наука давно разделила эти состояния, и в настоящее время «лейкоплакия мочевого пузыря», когда речь идет об изменениях в области треугольника, считается ошибочной формулировкой. Изменения следует называть «метаплазия» и расценивать как вариант нормы.
Во всех остальных случаях никакого воздействия на метаплазию треугольника (а именно так правильно ее называть) не требуется. Прижигание метаплазии (электрокоагулятором, лазером и другими способами) не приводит к избавлению от цистита, учащенного мочеиспускания или жжения в уретре – в лучшем случае ничего не изменится, и через несколько недель слизистая полностью восстановится. Вместе с участком метаплазии, конечно.
В худшем – зона потеряет свои и без того слабые защитные свойства и будет чаще подвергаться воспалению. В некоторых ситуациях именно необоснованное удаление метаплазии становится толчком для формирования тазовой боли (очень тяжелого заболевания, которое сложно поддается лечению).
А как же рак?
Часто женщин пугают, что лейкоплакия мочевого пузыря может переродиться в рак. Тем более что в медицине действительно существует много предраковых заболеваний с похожим названием (лейкоплакия шейки матки, лейкоплакия кожи), которые и правда могут быть начальной стадией опасного для жизни заболевания.
В мочевом пузыре тоже бывает лейкоплакия – изменения слизистой оболочки с ороговением и слущиванием клеток там, где этого происходить не должно. Такая лейкоплакия никогда не возникает в области треугольника Льето и встречается в основном у мужчин. Но следует помнить, что это совершенно другое заболевание. Они никак друг с другом не связаны, и путаница возникла только из-за схожего названия.
Изменения в треугольнике мочевого пузыря у женщин – доброкачественная метаплазия – вариант нормы. Лейкоплакия в других частях мочевого пузыря у мужчин – потенциально предраковое состояние.
Нет никакого смысла (если вы не участвуете в научном исследовании) определять наличие вируса ВПЧ в области лейкоплакии шейки мочевого пузыря, искать характерные для вирусного поражения изменения в клетках и тем более назначать лечение ВПЧ при таких изменениях.
Несмотря на то, что инфекция ВПЧ действительно может быть связана с формированием некоторых видов рака, в том числе мочевого пузыря, в настоящее время выявление вируса в моче и тканях мочевого пузыря не имеет практического значения. Прямой связи с инфицированием ВПЧ и возникновением рака мочевого пузыря не отмечается (подробнее об этом – в главе «Вирусный цистит»).
Как лечить?
Поскольку метаплазия является вариантом нормы, то никакое лечение не требуется.
Более того, метаплазию даже не нужно искать – цистоскопию женщинам с циститом не проводят, если нет оснований подозревать новообразования мочевого пузыря или другие заболевания, связанные с повреждением его стенки.
Согласно последним российским и европейским рекомендациям, проведение цистоскопии женщинам до 40 лет при неосложненном цистите не рекомендуется.
Если же мы все-таки сделали цистоскопию и обнаружили характерный белый налет в области мочепузырного треугольника, но при этом в данной зоне нет признаков воспаления или новообразований, а шейка мочевого пузыря не болит при осмотре, не стоит обращать внимания на находку – лучше продолжать стандартное лечение рецидивирующего цистита.
Лечения метаплазии не существует, потому что нельзя изменить нормальную анатомию человека.
Если же кроме метаплазии в зоне треугольника видны признаки воспаления (краснота, пузыри жидкости, кровоизлияния), есть боль при пальпации (прощупывании) мочевого пузыря, а цистит не поддается стандартному лечению, следует использовать длительные курсы антибиотиков широкого спектра действия и инстилляции в мочевой пузырь веществ, способствующих заживлению и защите слизистой оболочки. Также – в очень редких случаях, когда нет сомнений в том, что симптомы и изменения в мочевом пузыре связаны, – возможно хирургическое лечение (см. главу «Когда нужна операция»).
Глава 8Особые виды цистита
Чаще всего цистит вызывают бактерии самые обычные, те, что в норме живут в организме человека. Но простого присутствия бактерий в мочевом пузыре недостаточно – всегда срабатывает совокупность факторов риска.
Иногда воспаление мочевого пузыря может возникать и по другим причинам: под воздействием химических веществ или облучения, из-за гормональных нарушений, воздействия вирусов и т. д. В таком случае заболевание имеет нетипичное течение и требует другого подхода к лечению.
Урологи нечасто встречают такой цистит в своей практике, а потому в ряде случаев лечение бывает неэффективным. Важно вовремя распознать такие циститы, чтобы не допустить осложнений.
В моей собственной практике, несмотря на большой опыт работы, можно по пальцам пересчитать количество пациентов с такими необычными диагнозами.
Лекарственный и лучевой цистит
Слизистая оболочка мочевого пузыря специально создана, чтобы противостоять воздействию агрессивной окружающей среды. Моча содержит много веществ, которые раздражали бы обычную слизистую оболочку другого органа, но в мочевом пузыре поверхностные клетки очень тесно прижаты друг к другу и покрыты защитным гликозаминогликановым слоем, который оберегает более глубокие и нежные ткани от повреждения.
Строение защитного слоя мочевого пузыря
Тем не менее под действием некоторых химических веществ, а также в результате облучения (например, при лечении раковых опухолей), защитный слой разрушается, из-за чего возникает серьезное повреждение слизистой мочевого пузыря, переходящее в лекарственный (химический) или лучевой цистит.
Как правило, это очень тяжелое поражение мочевого пузыря, которое кроме обычных симптомов (учащенное и болезненное мочеиспускание) сопровождается появлением большого количества крови, часто со сгустками, а также резкой болью.
В некоторых случаях возможно полное разрушение стенки мочевого пузыря вплоть до перфорации (образования дырки).
Чаще всего к появлению такого цистита приводит применение лекарств и лучевой терапии для лечения онкологических или серьезных аутоиммунных заболеваний.
Опасность представляют следующие агрессивные средства лечения:
• препараты для химиотерапии («Бусульфан», «Циклофосфамид», «Паклитаксел»);
• препараты для введения в мочевой пузырь при раке («Доксорубицин», «Эпирубицин», «Митомицин С», вакцина БЦЖ);
• другие лекарства («Генцианвиолет», «Кетамин»);
• лучевая терапия рака мочевого пузыря и соседних органов.
В случае лечения тяжелых заболеваний мы можем предполагать возникновение такого цистита и принять меры для его предотвращения, но он может бесконтрольно развиться из-за применения некоторых лекарственных препаратов, при использовании кетаминового наркоза (кетаминовый цистит), а также при применении наркотиков. В таких условиях лекарственный цистит может стать неожиданным и очень серьезным осложнением.
«Кетамин» – лекарственный препарат для анестезии, который в 1980-х годах в США часто применялся как наркотик и имел славу «легкого и безопасного». В современной медицине также используется при некоторых видах наркоза.
Лечение лекарственного и лучевого цистита очень непростое.
На начальном этапе главная задача – снять боль и остановить кровотечение, а также уменьшить площадь поражения мочевого пузыря и не допустить поражения почек.
После того, как угроза жизни устранена, начинается длительный процесс восстановления стенок мочевого пузыря.
Если поражение было небольшим, то достаточно применения протекторов слизистой (препараты с содержанием гиалуроновой кислоты и гепарина, а также гормональных препаратов).
В тяжелых случаях проводятся серьезные хирургические вмешательства, в том числе удаление мочевого пузыря.
Вирусный цистит
В последние годы тема вирусного цистита стала очень популярной. Более того, некоторые специалисты откровенно спекулируют на этой теме, назначая пациентам курсы бессмысленного дорогостоящего лечения.