Для определения подвижности уретры врач вводит 2 пальца во влагалище и наблюдает за смещением уретры. Чем сильнее она уходит во влагалище и раскрывается, тем выше вероятность цистита. Проба называется по именам ее авторов – «проба Хиршхорна – О’Доннелла».
Проба Хиршхорна – О’Доннелла
Итак, особая подвижность уретры повышает вероятность возникновения цистита после полового акта. Именно вероятность. Само по себе расположение уретры (и даже степень ее подвижности) не является приговором. Существует множество женщин с подвижной уретрой, расположенной близко ко входу во влагалище, которые не страдают от цистита.
Американская коллегия акушеров и гинекологов высказывается о том, что количество осложнений после подобных операций превышает допустимые нормы, учитывая невысокий процент их эффективности.
Несмотря на множество методик выполнения операций с фиксацией уретры собственными тканями, очень часто отверстие уретры возвращается назад, формируются грубые рубцы, начинаются затруднения при мочеиспускании, а в тяжелых случаях вмешательство может стать провокацией возникновения синдрома хронической тазовой боли.
Этапы транспозиции дистального отдела уретры Транспозиция уретры – схема
В настоящее время транспозицию уретры (а именно так правильно называется этот метод) считают операцией отчаяния. Ее выполнение должно проводиться по строгим показаниям – не только низкое расположение уретры и ее сильная подвижность, но и цистит после каждого полового акта с учетом неэффективности профилактики и других методов лечения.
Абсолютно недопустимо выполнение такой операции, если хорошо работают другие меры (изменение поведения и сексуальной активности, профилактическое применение антибиотиков и т. д.), а посткоитальный цистит возникает редко или не возникает совсем.
Просто факт расположения уретры и ее подвижность не являются показаниями к хирургическому вмешательству.
А как же филлеры?
В качестве альтернативы операции часто стали предлагать введение гиалуроновой кислоты (филлеров) в область уретры.
Этот метод действительно помогает «прикрыть» вход в уретру и сделать ее менее подвижной. В некоторых случаях этого оказывается достаточно для снижения риска возникновения цистита.
Несмотря на то, что метод имеет мало доказательств безопасности и эффективности, мой личный опыт и опыт коллег говорит о том, что в крайних случаях его можно использовать. Особенно когда есть показания к проведению операции по переносу уретры.
Можно использовать введение гиалуроновой кислоты как своеобразную пробу: если методика будет эффективной, то следует ожидать положительный результат и от операции, а если нет – операцию тем более делать не стоит.
Интимная пластика
Несколько лет назад стали появляться статьи и даже небольшие исследования о том, что на возникновение цистита влияет форма малых половых губ, а не расположение уретры.
В последние несколько лет интимная пластика действительно стала популярна. Некоторые женщины меняют форму и размеры малых половых губ по собственному желанию, по эстетическим соображениям, а не по назначению врача.
Но всегда ли такие операции безопасны? И как они связаны с циститом?
Малые половые губы – важная часть анатомии женщины.
Во-первых, они закрывают вход во влагалище, предотвращая попадание туда лишних бактерий и сохраняя баланс микрофлоры. Как вы помните, нормальная микрофлора нужна нам и для профилактики цистита в том числе.
Кроме того, малые половые губы по своему строению являются аналогами части мужского полового члена и участвуют в сексуальном возбуждении и получении удовольствия от полового акта. А чем сильнее возбуждение и больше естественной смазки, тем меньше вероятность цистита.
Отсюда и возникли теории о причастности малых половых губ к этой проблеме.
С одной стороны, чем больше половые губы, тем лучше, с другой – слишком выраженные губы могут травмироваться при половом акте, быть дополнительной площадью для размножения бактерий и даже препятствовать самоочищению влагалища.
Исследователи предложили разделить формы малых половых губ на 3 типа. По их данным, размер малых половых губ менее 1 см тоже является фактором риска – вероятнее всего, из-за пересыхания влагалища и нарушения его микрофлоры.
По мнению авторов исследования, тип 3 способствует более высокой вероятности цистита.
Делать или не делать пластику?
Однозначного ответа на этот вопрос нет и быть не может. Как и при любой операции, необходимо тщательно взвешивать риски.
Не существует четких доказательств того, что форма и размер малых половых губ являются провокаторами цистита. Но они могут быть частью этой провокации.
Важно наладить профилактику цистита другими методами, и только при отсутствии эффекта вместе с врачом принимать решение об интимной пластике.
Если же вы делаете такую операцию по личным мотивам, с эстетической целью, то важно тщательно выбирать специалиста и помнить о том, как важны функции малых половых губ, в особенности защитные.
Прижигание лейкоплакии
После операции по переносу уретры эту процедуру можно считать главной в «лечении» цистита.
Как правило, после нескольких обострений женщине предлагают сделать цистоскопию, на которой в 80 % случаев находят некоторые изменения в области треугольника мочевого пузыря – их и называют лейкоплакией – и предлагают сделать операцию.
Почему у большинства женщин, даже тех, у кого никогда в жизни не было цистита, есть изменения в этой области, я рассказывала в отдельной главе.
Известно, что эти изменения практически всегда находятся в рамках нормы, не влияют на процесс мочеиспускания, не являются причиной цистита и жжения в уретре.
Другой, более печальный факт – именно на лейкоплакию часто списывают любые неудачи в лечении цистита, в том числе неудачи по профилактике его обострений.
Да, действительно, зона треугольника мочевого пузыря, особенно с участком метаплазии (именно так ее правильно называть), может быть более восприимчива к воспалению. Там часто находится эпицентр острого цистита. Но при правильном лечении это воспаление заживает так же, как и в любой другой части мочевого пузыря.
В крайне редких случаях, которые мы называем «псевдомембранозный тригонит» (о нем я тоже писала ранее), действительно может потребоваться разрушение этой зоны (прижигание лазером или другим видом энергии).
Но эту процедуру также следует проводить только по строгим показаниям и в случае неэффективности других методов лечения.
В чем же суть такой операции?
Под наркозом проводится цистоскопия в полость мочевого пузыря вводится специальный инструмент и зона метаплазии (с участком хронического воспаления) разрушается.
Если используется лазер, то, как правило, возможно деликатное разрушение верхнего слоя эпителия. Цель операции состоит в том, чтобы нормальный эпителий из другой части мочевого пузыря «нарос» на пораженную зону и восстановил целостность слизистой оболочки.
Если используется электрокоагулятор или другие агрессивные способы разрушения, то, как правило, повреждается не только верхний слой эпителия, но и более глубокие слои мочевого пузыря. Из-за этого в зоне операции остается рубец.
В некоторых случаях (гораздо реже, чем нам хотелось бы) операция заканчивается успехом – цистит действительно возникает реже.
У большинства женщин, если повреждение было неглубоким, в данной зоне восстанавливается тот же самый эпителий. С той же зоной метаплазии, конечно же. В итоге симптомы возвращаются, и вмешательство теряет смысл.
У тех, у кого в зоне повреждения образовался рубец, могут не только не уйти проявления цистита, но и появиться симптомы, характерные для синдрома болезненного мочевого пузыря: реакция на продукты и концентрацию мочи, боли при наполнении мочевого пузыря, дискомфорт во время и после мочеиспускания.
К сожалению, такие ситуации очень сложно поддаются лечению.
До сих пор в российском и международном урологическом сообществе ведутся споры о целесообразности «прижигания» лейкоплакии. Большинство исследований говорят о том, что операция чаще всего не меняет ситуацию, а иногда даже ухудшает качество жизни женщины.
Метаплазия в зоне треугольника мочевого пузыря является нормой для большинства половозрелых женщин.
Если врач предлагает вам «прижечь» лейкоплакию, обязательно обратитесь к другому специалисту и выслушайте его мнение по этому вопросу. Убедитесь, что использовали все методы профилактики обострений.
И никогда не делайте эту операцию при отсутствии симптомов рецидивирующего цистита (см. главы «Как поставить диагноз» и «С чем путают цистит»).
Глава 12Лечение цистита
Мы уже многое поняли про устройство мочевого пузыря, причины и виды цистита. Разобрали, какие методы диагностики помогают, а какие могут навредить.
Поняли, что операция – это не способ лечения цистита, а крайняя мера, которая нужна единицам.
Как же лечить миллионы женщин, у которых случилась эта неприятность?
В России ежегодно регистрируется более 30 миллионов эпизодов острого цистита. Огромное количество случаев остается без регистрации из-за распространенного самолечения.
На самом деле лечить цистит очень просто, сложнее – не допустить повторного обострения, но и здесь у грамотного врача проблем не возникнет.
Главное препятствие на пути к избавлению от цистита – самолечение.
Из-за большой распространенности проблемы, из-за того, что практически каждая женщина хотя бы раз в жизни перенесла цистит, при первых симптомах заболевания девушка идет не к врачу, а к маме, бабушке или подруге, а также читает многочисленные советы в интернете.
Стоит ли говорить о том, что в таких ситуациях лечение часто проводится неверно? Как результат – новые и новые обострения.
Чтобы не совершать таких ошибок, я расскажу вам алгоритм действий, которому обучаю каждую пациентку, приходящую ко мне на прием.