Механизм действия D-маннозы и проантоцианидинов клюквы
• Лактобактерии тоже применяются для профилактики. Как я уже писала выше, чем лучше состояние микрофлоры, тем меньше вероятность цистита. Пока нет четких данных о том, какие именно штаммы бактерий и в какой форме лучше применять, но те, кто используют такой метод профилактики, болеют циститом реже.
• Иммуноактивные препараты, так называемые вакцины против цистита, тоже активно используются и включены как в российские, так и в международные рекомендации по лечению и профилактике цистита. В России доступен только один препарат – «УроВаксом», смесь погибших штаммов кишечной палочки, наиболее часто вызывающих цистит. Он включен в клинические рекомендации большинства стран (за исключением США), в Европе имеет уровень доказательности от 1А до В (в зависимости от страны) – это самая высокая оценка эффективности препарата. Предполагают, что за счет стимуляции неспецифического иммунитета, он может быть эффективен и против других бактерий, вызывающих цистит. «УроВаксом» снижает частоту рецидивов на 30 %. Сомнения в эффективности есть, но существуют и качественные исследования о том, что препарат эффективнее плацебо. Курс длительный, не менее 3 месяцев. «СолкоУровак» (зарегистрирован в РФ) и «Стровак» – внутримышечные вакцины, сейчас проходящие третью фазу клинических исследований. Результатов нет, вакцины еще недоступны, но надежды на них очень большие. «Уростим» и «Урвакол» содержат смесь ослабленных бактерий, в составе которой не только кишечная палочка, но и другие популярные возбудители цистита. По этим препаратам, к сожалению, нет достоверных результатов исследований. «Уровак» – вагинальные свечи, содержащие смесь из 10 нежизнеспособных штаммов. Они вводятся во влагалище, поэтому механизм действия более понятен. Тем не менее, по данным исследований, они пока только удлиняют промежуток между рецидивами. Исследований мало. В США ведутся новые разработки и исследования. Обещают в скором времени нас удивить.
В России существует препарат «Ингарон» – это интерферон в синтезе со штаммом кишечной палочки. Исследования по нему есть только российские. Как и ко всем препаратам с содержанием интерферона, отношение к нему у науки неоднозначное, а доказательств эффективности и безопасности еще нет (но в методические рекомендации для урологов он уже включен).
Таким образом, в России нет ни внутримышечных, ни вагинальных вакцин. На черном рынке лекарств можно купить немецкие препараты, но это дорого, а их эффективность не всегда доказана; не каждый врач возьмется вам их назначать. Мое личное мнение – в этом нет нужды. «УроВаксом» прекрасно справляется и действительно уменьшает вероятность рецидивов.
• Использование вагинальных эстрогенов женщинами в менопаузе и после, а также теми, у кого эстрогенов мало по другим причинам, значительно снижает вероятность рецидива цистита. При этом заместительная гормональная терапия (специальные таблетки) не оказывает такого же эффекта. Как российские, так и все международные урологические сообщества рекомендуют женщинам с симптомами дефицита эстрогенов их местное использование, особенно если цистит стал возникать чаще с наступлением менопаузы.
• Инстилляции гиалуроновой кислоты также могут использоваться при частых рецидивах цистита. Гиалуроновая кислота позволяет восстановить защитный слой слизистой оболочки мочевого пузыря и делает ее более устойчивой к воздействию бактерий. Это простая процедура: в мочевой пузырь вводится тонкий катетер, и через него пузырь наполняется лекарством. Как правило, для достижения эффекта необходим курс из 8–12 процедур (подробнее – в главе «Лечение цистита»).
• В рекомендациях Европейской ассоциации урологов в 2023 году появилось новое лекарство для профилактики рецидивов цистита – метенамин гиппурат. Это вещество, соединяясь с компонентами мочи, превращается в формальдегид, который разрушает бактерии и не позволяет им вызывать цистит. По данным исследований, профилактика этим препаратом сравнима с применением антибиотиков, но при этом не имеет таких побочных эффектов и не приводит к устойчивости. На самом деле это не новое лекарство, а знакомый многим урологам Уротропин. Его начали применять для лечения цистита более 100 лет назад, но с появлением антибиотиков препарат стал неактуален. Сейчас из-за быстрого формирования устойчивости бактерий лекарство обретает вторую жизнь.
К сожалению, в России это вещество не зарегистрировано для лечения цистита и продается в основном для ветеринарии или в качестве химического вещества. Но если вы бываете в других странах, не удивляйтесь назначению такого лекарства и смело применяйте его в качестве профилактики (предварительно обсудив с врачом возможные побочные эффекты).
• Различные травы, отвары и препараты на их основе не входят ни в одни международные рекомендации в качестве средств профилактики цистита. Большинство из них содержит биологически активные вещества, которые оказывают небольшой мочегонный, спазмолитический и антисептический эффекты, но, к сожалению, эффективность их очень низкая и не позволяет назначать их в качестве профилактического средства. В Российских рекомендациях 2021 года упоминается прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока и листья розмарина обыкновенного (наиболее популярный препарат с таким составом – Канефрон), но действенность этих рекомендаций очень низкая и не подтверждается независимыми исследованиями.
Если, несмотря на изменение образа жизни и использование неантибактериальных методов профилактики, цистит возвращается, особенно если рецидивы случаются слишком часто, важно переходить к профилактическому приему антибиотиков.
В зависимости от особенностей течения заболевания и его причин, антибиотики могут назначаться в непрерывном режиме в низких дозах (например, ежедневный прием Нитрофурантоина или Фосфомицин – 1 раз в 10 дней) или в качестве посткоитальной профилактики, когда небольшая доза антибиотика применяется сразу после полового акта.
Эффективность этих схем примерно одинакова, и до сих пор не существует единого мнения о том, какая из них лучше. Важно учитывать образ жизни женщины, частоту сексуальных контактов, эффективность других мер мер предосторожности, репродуктивные планы (не все препараты можно применять при планировании беременности и после ее наступления), а также устойчивость к антибиотикам.
Посткоитальная профилактика
Если цистит обостряется преимущественно после полового акта и не помогают другие меры профилактики (см. главу «Цистит после секса»), врач может рекомендовать прием небольшой дозы антибиотика, которую необходимо принять за 15 минут до или в течение 2 часов после полового акта.
Чаще всего используют «Нитрофурантоин» 50 или 100 мг, «Фуразидин» 50 или 100 мг, а также другие уросептики. В случае непереносимости их можно заменить на антибиотики других групп.
При планировании беременности рекомендуется не прерывать посткоитальную профилактику, особенно если секс бывает не чаще 2–3 раз в неделю.
Если же интимная близость случается чаще, лучше обсудить с врачом ежедневный прием небольшой дозы антибиотика.
В большинстве случаев за 3–5 месяцев посткоитальной профилактики удается наладить ритм половой жизни, выбрать безопасные позы и отработать другие способы профилактики. Потом, как правило, можно постепенно отказаться от применения антибиотика после каждого полового акта, оставив его только для половых актов «высокого риска» – при смене полового партнера, нарушении гигиены, а также очень длительного или интенсивного секса.
При наступлении беременности важно оценить безопасность используемого препарата для плода и в случае необходимости заменить лекарство.
Есть некоторые данные о том, что применение D-маннозы или метенамина гиппурата после полового акта по эффективности не уступает использованию антибиотиков, поэтому при возникновении устойчивости или непереносимости антибиотика можно попробовать заменить их на альтернативные средства. D-маннозу можно применять и во время беременности.
Длительный курс антибиотиков
Если рецидивы цистита возникают не только после полового акта или вообще не связаны с ним, а также при частых половых актах (более 3 раз в неделю) рекомендуется длительное применение антибиотиков.
Используются те же препараты, что и для посткоитальной профилактики, но в ежедневном режиме.
Чаще всего это «Нитрофурантоин» (50 или 100 мг ежедневно) или «Фосфомицин» (3 г 1 раз в 10 дней).
Беременным женщинам чаще всего назначают антибиотики группы цефалоспоринов или Фосфомицин (применение нитрофуранов возможно только короткими курсами и не в любой период беременности).
Длительные курсы назначают на срок от 3 до 12 месяцев.
К сожалению, у многих женщин после прекращения курса цистит возвращается, но длительная профилактика позволяет остановить повреждение стенки мочевого пузыря и научиться другим мерам (например, пить больше воды, изменить гигиену или ритм секса), а также вылечить хронические заболевания, которые могут быть косвенной причиной цистита.
Интересно, что современные международные рекомендации одобряют применение женщинами самодиагностики и самолечения при отсутствии осложнений, если рецидивы случаются часто. При условии, конечно, что это не первый приступ цистита и врач предварительно дал больному четкие инструкции.
К ним относятся в том числе специальные тест-полоски для определения уровня лейкоцитов в моче, что позволяет установить верный диагноз (подробнее – в главе «Как поставить диагноз»).
Самолечение не предполагает бесконтрольный прием антибиотиков. Ваш доктор должен дать четкую инструкцию по препаратам и дозировкам, которые можно применять в случае обострения, а также рассказать, когда необходимо обратиться к специалисту.
Такой режим самодиагностики позволяет максимально быстро начать лечение, что уменьшает вероятность возникновения следующих обострений.