Многие специалисты скептически относятся к таким рекомендациям, так как они повышают риск неверной диагностики или неправильного лечения. Но исследования, проведенные во время пандемии COVID-19, показали, что в урологии установление диагноза и назначение лечения онлайн часто оправдано и несет меньше рисков, чем его отсутствие.
Глава 14Цистит прошел, а жжение осталось
Жжение при мочеиспускании часто становится первым и последним симптомом цистита. Как правило, оно сильнее всего ощущается в самом начале, и «опытные» пациентки уже по появлению жжения знают о приближении воспаления.
Когда лечение заканчивается, а симптомы стихают, жжение может сохраняться еще какое-то время – от нескольких дней до 1–2 недель. Оно возникает в начале или в конце мочеиспускания и с каждым днем становится все меньше.
Чаще всего это реакция слизистой мочевого пузыря, которая должна восстановиться после повреждения, или небольшой спазм мышц, возникший в ответ на воспаление.
Но бывает и по-другому.
После нескольких повторений цистита, особенно если приступы возникали с коротким промежутком, жжение остается или появляется само по себе даже без связи с мочеиспусканием. Причиной бывает переохлаждение, стресс, употребление определенных продуктов или напитков, занятия спортом или работа. У кого-то мочеиспускание облегчает жжение, у кого-то, наоборот, усиливает.
Анализы мочи при этом всегда оказываются в норме.
Врачи разводят руками, назначают повторные курсы антибиотиков, растительные препараты, инстилляции, рекомендуют подождать пару недель или месяцев в надежде на скорое исчезновение ощущений.
Примерно в половине случаев (по моим личным наблюдениям) таким женщинам проводится цистоскопия. И что, как вы думаете, там обнаруживается?
Внимательные читатели, конечно, сразу поняли, что я говорю о лейкоплакии мочевого пузыря. Той самой, которая на самом деле зовется метаплазией эпителия и является вариантом нормы для 80 % половозрелых женщин (см. главу «Лейкоплакия мочевого пузыря»). Если повезет, женщина откажется от операции или после нее ощущения никак не изменятся. Если нет, жжение может только усилиться или превратиться в боль.
Недавно мне пришло такое сообщение:
Обращаюсь к Вам за решением об операции. Очень не хочу ее делать, но не понимаю, можно ли обойтись без нее.
Читая Ваши статьи, пришла к выводу, что, возможно, мои показатели находятся в рамках нормы.
Исследование проводилось на основании того, что с сентября того года начались частые позывы к мочеиспусканию, появлялись боли в пояснице и внизу живота. Плюс уже несколько лет (не помню, сколько, так как не придавала этому значения) испытываю несильное жжение при мочеиспускании. Локализацию жжения определить не смогла. То ли в зоне уретры, то ли в иной области. Анализ мочи был всегда чистым при жалобах.
Сделала уже две цистоскопии и не знаю, как быть дальше.
Типичная история. Конечно же, и на записи исследования, и по результатам гистологического исследования у девушки не было никаких показаний к операции.
Что же это за жжение и почему оно возникает?
Я бы очень хотела дать однозначный ответ на этот вопрос, но, к сожалению, его не существует.
Есть несколько механизмов появляения жжения. В некоторых случаях причины просты, и явление легко поддается лечению, но в других борьба может затянуться.
Вообще жжение в области вульвы и в уретре в частности может возникать по множеству причин:
• недостаток или избыток интимной гигиены;
• синтетическое белье и/или использование ежедневных прокладок;
• половые инфекции;
• дисбиоз влагалища и вагинит;
• папилломы и обострение генитального герпеса;
• подтекание мочи при стрессовом недержании, кистах или дивертикулах уретры;
• кожные заболевания (сухость кожи, экзема, псориаз, склероатрофический лихен, красный плоский лишай и другие);
• отсутствие эпиляции или раздражение после эпиляции;
• гипертрофия малых половых губ;
• недостаток эстрогенов;
• сахарный диабет;
• лишний вес;
• аллергические реакции на пищу или косметику;
• аллергия на латекс или спермициды;
• миофасциальный синдром;
• уретральный синдром;
• вульводиния.
Как видите, причин очень много, а потому очень важно найти верную.
В большинстве случаев для ее установления достаточно осмотра на кресле и внимательного опроса.
Главное, что важно помнить: жжение не подразумевает исключительно цистит.
Если анализ мочи в норме (бактерии могут быть, они не вызывают жжение – см. главу «Бактерии в моче»), нужно искать настоящую причину.
• Не помогут бесконечные курсы антибиотиков.
• Не нужны свечи во влагалище «для профилактики».
• Не нужно «прижигать лейкоплакию».
Конечно же, задача врача – исключить самые простые причины жжения: инфекции, воспаление, проблемы с гигиеной или кожные заболевания (они могут быть сложными и даже неизлечимыми, а к простым причинам отнесены только потому, что для их диагностики обычно достаточно тщательного осмотра). Кроме того, важно помнить о тазовой боли.
Это серьезное состояние, при котором – по необъяснимым до конца причинам – боль в области таза сохраняется на протяжении 3–6 и более месяцев.
БОЛЬ, КОНЦЕПЦИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ. ДИСРЕГУЛЯЦИЯ НОЦИЦЕПЦИИ
Боль, как правило, не исходит из органа, а выражается через него. Компоненты боли часто связаны между собой и поддерживают друг друга.
Иногда жжение является эквивалентом такой боли.
По данным современных исследований, если жжение и дискомфорт в области мочевого пузыря сохраняются на протяжении 6 недель (обратите внимание – недель, не месяцев), мы уже должны подумать о формировании тазовой боли. Жжение и дискомфорт в уретре могут быть проявлением уретрального синдрома – вариант синдрома болезненного мочевого пузыря.
Иногда жжение – единственный симптом гиперактивности или спазма мышц тазового дна. В таком случае оно появляется и исчезает внезапно, усиливается на холоде и после занятий спортом или длительного сидения, а также становится меньше под действием тепла и небольшой растяжки.
Это состояние называется «миофасциальный синдром» и требует лечения и реабилитации при помощи грамотного специалиста.
Частые рецидивы цистита напрямую не являются причиной тазовой боли, о чем мы уже говорили в предыдущих главах. Но у некоторых женщин, особенно тревожных, эмоционально-лабильных и имеющих другие факторы риска, тазовая боль может стать следствием частых воспалений мочевого пузыря, а жжение в уретре – быть первым и даже единственным симптомом начала этого тяжелого состояния.
Вот почему так важно обратиться к грамотному специалисту, а не годами лечить несуществующее воспаление. Чем раньше приняты меры, чем быстрее удастся остановить жжение и тем больше шансов на успех.
Главное запомнить: жжение в уретре – это не цистит!
Случай из практики с разбором типичных ошибок:
На приеме пациентка 29 лет.
Все началось несколько лет назад, когда после секса с новым партнером случился острый цистит.
Девушка обратилась к гинекологу (первая ошибка – цистит лечат урологи!), ей назначили антибиотик широкого спектра на 5 дней (мало!) и растительные препараты. Симптомы утихли, но жжение после мочеиспускания оставалось еще долго.
Потом цистит стал возвращаться пару раз в год, а жжение почти не исчезало.
Девушка снова обращалась к гинекологу, тот брал общий мазок (и почти всегда показатели были в норме), анализы на инфекции (оказывавшиеся чистыми) и посевы (время от времени что-то находилось, и тогда сразу назначались антибиотики), но окончательно симптомы не уходили.
Усиливалось жжение сразу после мочеиспускания. Месячные давали облегчение, но ненадолго, и через несколько дней после их окончания неприятные ощущения снова возвращались.
Наконец ее направили к урологу. Общий анализ мочи был идеальным, поэтому девушке поставили диагноз «шеечный цистит» и назначили цистоскопию.
Цистоскопия не показала ничего, лишь небольшое покраснение в области треугольника мочевого пузыря. Снова антибиотики и никакого эффекта.
С такой историей девушка пришла ко мне на прием.
Во время осмотра на кресле были заметны признаки бактериального вагиноза (характерные выделения, pН влагалища около 6) и незначительное покраснение уретры.
Мазок показал почти полное отсутствие лактобактерий и единичные измененные эпителиальные клетки (что вызвало подозрение в недостатке эстрогенов).
При осмотре мышц тазового дна были обнаружены триггерные точки и болезненные участки.
Диагноз девушки: бактериальный вагиноз. Рецидивирующая инфекция мочевых путей. Миофасциальный синдром.
Был сделан анализ микрофлоры влагалища Фемофлор-16, по результатам которого назначено восстановление микрофлоры, отменены противозачаточные препараты для восстановления естественного уровня эстрогенов, а также назначены инстилляции для восстановления слизистой уретры и профилактики рецидивов мочевой инфекции. Большой упор сделан на изменение поведения, питьевого режима, гигиены. А также обязательная реабилитация мышц тазового дна – упражнения на расслабление, самомассаж промежности и триггерных точек.
Через неделю неприятные ощущения стали меньше, а к концу второй недели пропали совсем. Изредка пациентка отмечает появление жжения в уретре после рабочего дня.
Девушка ведет половую жизнь, но обострений цистита больше нет.
Что делать, если после цистита сохраняется жжение в уретре?
В первую очередь – не паниковать и понаблюдать за своими симптомами. Подумайте и ответьте на следующие вопросы:
• Когда они возникли впервые?
• Сколько времени прошло с момента последнего обострения цистита?
• Становятся ли симптомы меньше с каждым днем?
Если с момента обострения прошло более 2 недель, симптомы не становятся меньше, а сохраняются на одном уровне или усиливаются, важно обратиться к специалисту.